经皮肾微造瘘钬激光治疗输尿管上段结石体会.docVIP

精品论文 参考文献 经皮肾微造瘘钬激光治疗输尿管上段结石体会 张伟彬（河南南阳市中医院微创外科 473000） 【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0219-02 【摘要】目的 探讨微造瘘经皮肾镜下钬激光在输尿管上段结石治疗中的应用.方法 采用8 F或9.8 F Storz输尿管硬镜,微造瘘经皮肾镜下使用钬激光机碎石,功率设置在2.0J. 结果 本组168例,均穿刺成功.一次性完成碎石取石153例,全部病例主要结石均被取出.手术时间约30min,术后住院时间为7d.术中术后明显出血2例.4例因肾脏严重积水形态失常输尿管上段显示不清，9例肾脏积脓行二次取石，2例因输尿管上端粘连闭锁行切开手术。无周围脏器损伤病例,无患肾切除或死亡病例. 结论 微造瘘经皮肾镜取石安全有效,采用大功率钬激光可明显提高碎石效率、缩短手术时间,增加了一次手术结石取净率,而无增加肾脏的损伤。 【关键词】经皮肾微造瘘 钬激光 输尿管上段结石 1 资料与方法 1.1一般资料 2009年6月至2011年96月，我们采用微造瘘经皮肾镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石168例，男97例，女71例，年龄22～78岁，平均44岁。输尿管上段结石表面积为1.8。其中孤立肾输尿管上段结石2例，双侧输尿管结石2例，有肾结石手术史5例，术前有明显泌尿系感染9例。患者术前均行超声、静脉肾盂造影（IVU）检查，对肾脏分泌功能延迟并阴性结石行CT检查。 1.2治疗方法 以上病例均采用硬外麻醉，俯卧位，均采用超声引导下定位经皮肾穿刺，穿刺成功后，在斑马导丝引导下，自8F筋膜扩张器开始，一次扩张至16F或18F，推入peelaway鞘，建立皮肾通道。采用8F或9.8F Storz输尿管硬镜，灌注泵流量在200～500ml/min。采用钬激光机碎石，功率设置在2.0J，频率15～20Hz。术后患者常规卧床24～48h，3～4d复查尿路平片（KUB）了解残留结石情况。术后常规放置肾造瘘管7d，留置双J管6-8周。 2 结果 本组168例,均穿刺成功.一次性完成碎石取石153例,全部病例主要结石均被取出.一期取石手术时间约30min,术后住院时间为7d.4例因肾脏严重积水形态失常输尿管上段显示不清，中转手术方式行经输尿管取石术，9例肾脏积脓行穿刺造瘘脓液引流并抗感染治疗一周后局部麻醉下行二次取石，2例因输尿管上端粘连闭锁行切开手术。2例于取石手术后发生继发性大出血，予以输血，并行介入超选择性肾动脉栓塞治疗，术后3个月复查肾功能无明显受损，无周围脏器损伤病例，无患肾切除及死亡病例。 3 讨论 微造瘘经皮肾镜取石术可以减少并发症与肾实质的损伤，但只用于治疗le;2cm的结石。 标准的经皮肾造瘘术和经皮肾镜取石术，穿刺通道要扩张到26F～36F，通道较大易发生出血，手术风险较大。微造瘘是指只将穿刺通道扩张到14F～16F的经皮肾微造瘘术，并利用此通道进行经皮肾输尿管镜碎石取石术,降低了手术的风险，使术后输血率显著降低，且能有效解决各种梗阻因素引起的肾积水、肾感染甚至脓肾的引流，也适于微创经皮肾取石。随着经验的积累和操作的熟练，PCNL在临床上的应用得到快速发展，已成为腔内泌尿外科医师的必备技术。 在开展微创经皮肾镜取石术的过程中，我们有如下体会：（1）术者应具有丰富的腔内手术经验，能熟练掌握输尿管镜下的碎石技术；（2）最初开展宜选择单纯肾盂结石并有一定程度的肾积水病例，这有助于提高手术的成功率，有利于手术经验的积累以及术者信心的建立。熟练以后，再逐步开展多发、铸型、完全鹿角型结石以及无明显肾积水的单纯肾盏结石等的治疗；（3）同时采用超声以及X线定位有助于提高成功率和减少并发症。对于有一定程度肾积水病例，超声引导下一次穿刺成功的机会更大，而对于多发或铸型结石X线引导更能帮助确定合理的目标肾盏，同时可以了解导丝和扩张鞘置入的位置，避免导丝穿透肾实质甚至误入肾血管或下腔静脉后进一步扩张，导致严重的并发症；（4）经皮肾穿刺从开展初期就要尽量穿刺肾盏，避免经过肾实质直接穿刺肾盂。我们体会，穿刺肾盏建立经皮肾通道较经过肾实质直接穿刺肾盂出血发生率低，并且能更好的观察及进入其他各个肾盏。而且，在术中灌注液冲击下，肾盏通道集合系统粘膜不易剥离，而经过肾实质直接穿刺肾盂建立的通道集合系统黏膜更易游离，可能增加灌注液外渗而积液，不利于手术及术后恢复；（5）该手术开展初期，往往认为成功完成经皮肾穿刺较难，其实在积累一定手术例数后，往往穿刺多能成功，而扩展建立皮肾通道才是难点。这是由于通道扩张的步骤更多，技