结、直肠损伤17例临床诊治体会.docVIP

精品论文 参考文献 结、直肠损伤17例临床诊治体会 范俊强（山西省太原市西山煤电集团职工总院普外科 山西太原 030053） 【中图分类号】R657.1+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0156-02 【摘要】目的 探讨结直肠损伤的诊治策略。方法 对2000年9月至2012年1月西山煤电集团公司职工总医院普外科收治的17例结、直肠损伤的病例进行回顾性分析。结果 术前确诊10例（58.82%），术中确诊5例（29.41%），漏诊2例（11.76%），治愈14例（82.35%），死亡3例（17.65%），发生并发症5例（29.41%），吻合口瘘是主要并发症。结论 简单而合理的手术是治疗结直肠损伤的主要措施。 【关键词】损伤 结直肠 肠瘘 结、直肠损伤是腹部外科较常见和较严重的损伤之一，由于其解剖生理特殊，常合并其他脏器损伤，诊断及治疗有一定难度。随着医疗水平进一步提高，近10余年来结、直肠损伤的救治水平有了明显进步，但仍存在并发症发生率高（15%～75%），腹膜外结、直肠损伤漏诊率高等问题，临床工作中应慎重对待。西山煤电集团公司职工总医院普外科自2000年9月至2012年1月，共诊治结、直肠损伤17例，现报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料 本组17例病人，男10例，女7例。年龄20～77岁，平均39.5岁，闭合性损伤10例，开放性损伤7例。损伤原因：撞击伤6例，刀刺伤4例，医源性损伤4例，插入伤3例。主要临床表现：腹部损伤后如累及结肠和直肠，一般都出现腹痛，常伴恶心、呕吐及血便。最突出的体征为腹膜炎体征，全腹压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音消失。腹膜外直肠损伤和腹膜后结肠损伤一般没有腹膜炎症状。损伤部位：升结肠部3例，横结肠5例，降结肠2例，乙状结肠3例，直肠4例。单纯结、直肠损伤8例，合并肝破裂2例，脾破裂1例，胃破裂3例，小肠破裂2例，膀胱破裂1例。 1.2诊断 术组术前确诊10例，术中确诊5例，漏诊2例。腹腔穿刺抽出不凝固血性液8例，混浊肠内容物5例，阴性4例。X线显示膈下游离气体5例，腹膜后积气3例，单侧腰大肌影消失3例。1例病人因刀刺伤而行剖腹探查术，术中发现胃破裂，行胃破裂修补术，术后20小时腹痛加重，腹引管引流出混浊肠内容物，再次手术探查，发现横结肠系膜缘损伤。另1例因车祸，闭合性腹外伤入院。入院时，临床症状轻微，生命体征平稳，在保守治疗中出现腹膜炎体征和中毒性休克，手术探查发现，腹膜后结肠损伤，术后死于感染中毒。 1.3手术方式 行结肠单纯缝合修补加引流术5例，损伤结肠修补和近端结肠造口术7例，乙状结肠造口加直肠伤口修补4例，右半结肠切除吻合1例。 2 结果 本组17例治愈14例，死亡3例，其中1例因肝破裂，低血容量性休克，术后因伤情太重死亡，1例死于感染性休克，1例死于术后肺梗塞。本组发生吻合口瘘3例，腹腔内感染1例，术后早期炎性肠梗阻1例。 3 讨论 3.1损伤特点 因为结肠位置相对固定，肠内容物较多、张力高，收缩能力较差易致损伤，结肠内容物呈半固体，pH为中性，损伤后不易大量流出，短期不会引起剧烈腹膜炎体征，所以结、直肠损伤的症状多较轻，易被其他合并伤掩盖，故常延误诊治，直、结肠内细菌含量高，发生感染的机会多。腹膜外结、直肠无浆膜覆盖，组织间隙疏松，损伤后感染易扩散，结肠壁薄，血液供应及愈合能力差，损伤后易发生瘘。结、直肠损伤常伴有小肠、肝、脾、肾等其他器官损伤。 3.2诊断 本组仅有10例术前确诊。因此笔者体会有明确腹部外伤史并出现下列情况都应考虑结、直肠损伤的可能：①明确的腹膜炎体征。②腹平片可见游离气体，腹膜后积气，腰大肌影消失，严重的骨盆腰椎骨折。③诊断性腹腔穿刺，灌洗抽出液血细胞，细菌检查异常。④肛门流血或里急后重。⑤会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放伤有粪便溢出。⑥肛门流出尿液或阴道流出粪便。⑦直肠指诊触痛明显，扪及破口及指套染血。⑧直肠镜、乙状结肠镜检查可发现损伤部位。 3.3治疗 凡怀疑有结、直肠损伤可能时，应尽早检查，作出诊断后，进行积极剖腹探查，手术方式大体分为一期和二期手术。一期手术是指行受损肠段修补或切除吻合后，而不行修补肠段外置或粪便转流。一期手术指征：①手术治疗在伤后6～8小时内实施。②术前无严重休克或休克得到纠正者或失血量不超过正常血容量的20%。③粪便流出少、腹腔污染轻。④无严重的基础疾病，如糖尿病或肝硬化等。没有合并其他器官的严重损伤。⑤无肠系膜血管的严重损伤，肠管局部血供良好。⑥青壮年或年龄在60岁以下，血浆白蛋白gt;35g/L。二期