结直肠穿孔的病因以及诊治体会.docVIP

精品论文 参考文献 结直肠穿孔的病因以及诊治体会 彭小超1 张才全1（通讯作者） 黄国全1 陈奇2 (1重庆医科大学附属第一医院普外科 400016；2重庆医科大学2006级检验系 400016） 【摘要】目的 探讨结直肠穿孔的病因以及诊治。方法 回顾性分析2005年1月～2010年1月收治的25例结直肠穿孔的病因，诊断及治疗方案。结果 结直肠穿孔的病因常见为癌性穿孔，憩室穿孔，外伤异物穿孔，医源性穿孔等。术前确诊仅1例，提示消化道穿孔22例。25例均行手术治疗，Ⅰ期手术3例，Ⅱ期手术22例。痊愈出院19例，死亡1例，病危自动出院5例。结论 结直肠穿孔的病因多样，术前确诊困难。Ⅱ期手术更适用于多数病例。 【关键词】结直肠穿孔 病因 诊断 治疗 结直肠穿孔在消化道穿孔中少见，极易误诊；而且由于属于下消化道，肠腔内定植细菌较多，一旦发生穿孔，会造成十分严重的急腹症，死亡率高。回顾性分析我院2005年～2010年收治25例结直肠穿孔的病因以及诊治情况。 1 临床资料 1.1一般资料：本组病例25例，男17例，女9例，年龄22～82岁，中位年龄62.5岁。以急腹症入院23例（92%），发病距入院时间2小时～3天，手术时间0.5～35小时，有明确发病诱因8例（其中2例为外伤异物所致，1例为自慰异物所致，1例为结肠息肉手术所致，2例为结肠镜检所致，3例为排便时发生）；以腹部包块以及肿瘤入院2例（8%），发病距入院时间5天～20天，手术时间18小时～3天（见表1）。辅助检查：术前检查包括腹部平片、CT、B超、诊断性腹穿、诊断性腹腔灌洗等。本组25例均行腹部X线检查，仅14例（56%）提示空腔脏器穿孔，余下11例中：5例由CT提示空腔脏器穿孔，2例由B超提示空腔脏器穿孔，2例由腹穿提示空腔脏器穿孔，2例X线、CT、B超及腹穿均阴性。穿孔部位于升结肠1例，横结肠2例，降结肠2例，乙状结肠7例，直乙交界处4例，直肠9例。 1.2手术方式：25例均行手术治疗，Ⅰ期手术3例(12%)，其中1例右半结肠切除术，2例穿孔修补术；Ⅱ期手术22例（88%），其中3例穿孔肠段脱出双腔造瘘术，3例Hartman术，4例病变肠段切除+单腔或者两断端造瘘术，12例穿孔修补+双腔造瘘术。 1.3结果：痊愈出院19例（76%）；死亡1例（4%），死因为多器官功能衰竭；病危自动出院5例（20%）术后均出现高热，意识障碍，呼吸急促等感染性休克症状。 表1： 25例结直肠穿孔一般临床表现 表2： 25例结直肠穿孔部位及手术方式 2 讨论 2.1病因 结直肠穿孔的病因较多，其中常见的有：（1）癌性穿孔：癌性穿孔大多为肠腔梗阻致使大量肠内容物潴留，经过肠腔内的细菌分解发酵，使肠内压升高，从而造成近端肠壁损伤、坏疽、穿孔,少数为肿瘤直接浸润穿孔[1]。本组癌性穿孔5例，其中肿瘤近端穿孔1例，直接浸润穿孔4例。（2）结直肠憩室穿孔：结直肠憩室的病因尚不清楚，多数为亚临床型，可终身无症状。但憩室内物质滞留刺激可引起憩室炎，由于憩室壁通常缺少肌层，故炎症极易扩散，形成憩室周围炎及周围脓肿，从而引起腹痛、出血等症状，在肠腔内压力增加的情况下可发生急、慢性穿孔。本组憩室导致穿孔2例，均有明显的诱因，1例为结肠镜检后穿孔，1例有便秘病史，排便时穿孔。（3）外源性异物穿孔：包括一般外伤以及自慰时异物所致穿孔。导致穿孔的外伤结合致伤机制和后果分为钝挫伤所致（包括交通事故及坠落伤）和穿透伤所致（包括火器伤、刀刺伤和坠落后铁戳伤）[3]。自慰时异物所致穿孔一般为中老年男性患者，特别是孤居，阳痿者，在无法进行正常性生活的情况下，使用酒瓶，胡萝卜等异物刺激肛门满足性欲时，异物意外进入直肠或者乙状结肠导致穿孔。本组3例穿孔患者，1例为全身挤压伤（钝挫伤），1例为竹片刺伤（穿透伤），1例为自慰时异物刺伤。（4）医源性穿孔：包括腹腔内手术以及结肠镜操作。腹腔内手术所致的穿孔多为术中电刀、钳子、手术剪等操作误伤。结肠镜操作根据用途分为结肠镜治疗与结肠镜诊断。国外Araghizadeh[4]等报道：在34620例结肠镜检查中，有31例结肠穿孔，穿孔率0.09%，其中18例为治疗性穿孔，13例为诊断性穿孔[4]。结肠镜诊断性穿孔原因一为器械对肠壁的直接损伤；二为过度充气造成结肠穿孔，尤其在盲肠。结肠镜治疗性穿孔一般多为宽基息肉、粘膜下脂肪瘤或间质瘤作圈套切除时，电凝过度，容易使肠壁全层损伤，发生凝固性坏死导致穿孔[5]。本组病例2例为结肠镜诊断所致穿孔，1例为结肠镜下治疗所致穿孔。（5）结肠粪性穿孔：多为慢性