结石性胆囊炎合并急性胰腺炎的腹腔镜手术治疗探讨.docVIP

精品论文 参考文献 结石性胆囊炎合并急性胰腺炎的腹腔镜手术治疗探讨 蔡娟娟 　　（广州市花都区武警8730部队医院外科 510800） 　　【摘要】目的 探讨腹腔镜手术治疗结石性胆囊炎合并急性胰腺炎的手术时机和手术方法。方法 对44例结石性胆囊炎合并急性胰腺炎患者术式的临床价值和手术时机、治愈率、复发率及病死率等进行回顾性分析。结果 本组44例患者中，急诊手术治疗9例，待炎症控制后限期手术25例，急性胰腺炎治愈12周后再择期手术10例。治愈40例，因多器官功能衰竭死亡1例，继发胰腺假性囊肿3例。结论 腹腔镜下胆囊切除+小网膜腔胰腺区引流术，既解除原发病变结石性胆囊炎，同时经胰周及腹腔冲洗、引流胰床，有利于胰腺炎症减轻和恢复，做到了两者兼顾。手术时机应采用个体化治疗的原则，该及时手术的要果断，能保守治疗的予以延期手术。术式选择应以简单有效、充分引流、清除病灶、去除病因为基本原则。ERCP+EST及鼻胆管引流值得推广使用。 　　【关键词】 胆结石 急性胰腺炎 腹腔镜 手术 　　【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）06-0229-02 　　近年来临床上多采用腹腔镜胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者进行治疗。但是由于该种治疗方法容易造成胆囊床出血，使胆道损伤增加，中转开腹率增高等，并不是对所有的急性结石性胆囊炎患者均适用[1]。本文通过回顾本院2008年10月—2013年10月腹腔镜下胆囊切除+小网膜腔胰腺区引流术治疗结石性胆囊炎合并急性胰腺炎的病例，以期进一步探讨分析这种术式的临床价值和手术时机，为疾病的治疗提供参考依据，现报道如下。 　　1.资料与方法 　　1.1一般资料 2008年10月～2013年10月本院外科收治结石性胆囊炎合并胰腺炎患者44例，年龄25～72岁，平均43.6plusmn;10.5岁。其中既往有胆石病反复发作史38例，6例为急性发作。全组均以上腹痛为主诉，体温在37.9～38.5℃者34例，38.5℃以上者10例。体征为不同程度的中上腹、右上腹痛，反跳痛伴肌紧张，7例巩膜轻度黄染。实验室检查：白细胞gt;12times;109/L，中性粒细胞gt;78%；血清淀粉酶170～3480U/L，平均1230U/L，尿淀粉酶700～10550U/L，平均2377U/L；6例腹穿抽到液体，腹水淀粉酶呈不同程度升高。 B超及CT均证实胆囊内结石、胆囊炎、胰腺炎。 　　1.2手术方法 所有手术患者均无禁忌证。术前急诊常规准备，禁食，胃肠减压，置尿管。采用气管插管全麻，操作方法为“四孔法”，即脐孔置镜，剑突下、右肋缘下锁骨中线及腋前线分别戳孔安放器械。具体步骤如下。 　　1.2.1切除胆囊分离胆囊壁部位的粘连时，因多次发炎的胆囊常有大网膜、结肠或十二指肠粘连，须紧贴胆囊分离，如粘连过紧密，应警惕内瘘的可能。术中要尽量显露清楚以减少胆囊和肝脏损伤的机会。处理胆囊管应注意以下几种特殊情况：(1)胆囊管周围有变异动脉；(2)胆囊管分离较困难；(3)胆囊管太短，不足1cm不能上夹；(4)胆囊管内有结石嵌顿；(5)胆囊管与胆囊、胆总管和肝总管的关系难以确认；(6)胆囊颈部、胆囊管与胆总管粘连紧密无法分开。遇到这些情况，必须明确辨认彼此的解剖关系，必要时果断中转开腹。 　　1.2.2胰腺处理可根据具体情况打开肝胃韧带，胃结肠韧带开窗，部分胰腺包膜切开，部分胰床松解，吸净脓性渗出物及糜烂组织并以大量生理盐水反复冲洗腹腔及小网膜囊，自winslow孔置入引流管一根至小网膜囊内，胃结肠韧带开窗部位置引流管一根至胰床下缘，视情况(如胰腺水肿、出血坏死明显)置引流管一根于盆底。 　　2.结果 　　本组44例患者中，急诊手术治疗9例，待炎症控制后限期手术25例，急性胰腺炎治愈12周后择期胆囊切除术10例。治愈40例，因多器官功能衰竭死亡1例，急发胰腺假性囊肿3例。 　　3.讨论 　　胆结石性胰腺炎手术时机的选择和手术指征是相当重要的，对重症急性胰腺炎原则上是保守治疗，若病情恶化发生坏死感染则应及时手术[2]。对于急性重症胆石性胰腺炎的总体治疗原则是主张胰腺炎个体化治疗方案[3]。对非梗阻的胆石性胰腺炎应选择非手术治疗。有报道80%以上的胆石性胰腺炎经肠道排出结石，多发性小结石常引起胰腺炎反复发作[4]。有学者认为对胆石性胰腺炎的胆道疾患选择三种手术时机，即：(1)早期急诊手术；(2)限期手术(第4～6周)；(3)择期手术(胰腺炎痊愈后3～6个月)[5]。本组大部分患者经积极非手术治疗后病情缓解，于出院前做单纯的腹腔镜下胆囊切除术，或胰腺炎治愈后再入院切除胆囊，