医疗文件和护理文件记录课件.pptVIP

学习目标 ? 了解医疗文件记录的意义 ? 熟悉记录的原则 ? 掌握体温单、医嘱单、特别护理记录单及病 室报告的记录方法 ? 掌握护理病历的书写 ? 了解病案排列顺序和保管 体温单 一、 眉栏 二、 40～42℃ 横线之间 三、 T、P、R 曲线 四、 底栏 长期医嘱：护士将医嘱转抄至各种执行卡上，并注明执行的具体时间并签全名。 临时医嘱：护士及时转抄至临时治疗本上，执行后注明执行具体时间并签全名。 长期备用医嘱：护士抄在黑板上，每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间并签全名。 临时备用医嘱：护士抄在黑板上，执行后（只能1次）在临时医嘱单内记录执行时间并签全名。 停止医嘱：执行卡上注销、医嘱单上填写停止日期并签全名。 重整医嘱：在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”。 2. 护理记录单：是运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。其内容包括病人的护理诊断／问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。 传统的记录内容是：病情（主诉、身心整体情况）、护理措施、护理效果等。 应写明入院(转入)的原因、时间、主要症状 体征、既往重要病史，尤其是过敏史 存在的护理问题 给予的治疗和护理措施及效果 2.新入院及转入病人 3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人，应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。 4．手术病人 当天手术病人需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 准备手术病人应写明术前准备和术前用药情况等。 应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 5.产妇 6.老年、小儿和生活不能自理的病人 应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。 1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写。 2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 (三)书写要求 3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。 4.填写时，先写床号、姓名、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。 5.对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人做红色标记“※”或“危”。 6.写完后，注明页数并签全名。 六、护理病案 在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理诊断，护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。 1. 入院评估表：用于对新人院病人进行初步 的护理评估，并通过评估找出病人的健康 问题，确立护理诊断。 * * 一、医疗和护理文件包括： 病案（病历）、体温单、医嘱单、 特别护理记录单、病室交班报告、 护理记录单等 信息与依据　 教学与科研　 评价与考核　 法律依据 二、记录的意义 三、 记 录 的 原 则 基本原则：及时、准确、完整、简要、清晰。 修改：应在错误处划线，以示删除，并签名， 不可任意涂改或剪贴。 格式：眉栏、页码填写完整，各项记录不留空 白，记录者签全名。 签名：签全名，实习生须双签名，如张兰/王俊杰 书写：白班：蓝黑钢笔；夜班：红钢笔。 字迹清晰、端正，不能滥用简化字 三、医疗与护理文件的保管要求 1、按规定放置，记录或使用后必须放回原处。 2、保持文件清洁、整齐、完整，防止污染、 破损、拆散及丢失。 3、患者及家属不得翻阅和擅自将文件带出病区。4、医疗护理文件应妥善保存，交班本保存1年， 医嘱本保存2年，住院病历由病案室长期保存。 四、病历（病案）排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 （一）住院期间病历排列 6.会诊记录 7.各种检验和检查报告 8.入院评估单 9.护理记录单 10.住院病历首页 11.门诊病历 （二）出院病历排列 1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.各种检验和检告单 7.入院评估单 8.护理记录单 9.医嘱单 10.体温单 11.门诊病历交还病人 体温单 （四）注意事项 1.医嘱必须经医生签名后方为有效，一般 情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术 过程中医生提出口头医嘱时，执行护士 应先复述一遍，双方确认无误后方可执行， 并及时补写医嘱。 2