病例026一位护理系学生昏倒和咳嗽.pdfVIP

昏倒和咳嗽： 1/4 病例 026: 一位護理系學生昏倒和咳嗽 作者： 張志偉 醫學博士，加拿大皇家內科學院院士 附屬單位： 香港中文大學 翻譯： 華瑩奇 復旦大學醫學院 一位 22 歲的護理系學生在產房第一次觀摩剖腹產手術，當胎頭被拉出母親子宮時，這位學生 昏倒摔在了地上。麻醉師立刻進行搶救，把她抬上擔架並送至急診室觀察。據麻醉師陳述，她 倒在地上時脈搏緩慢，當時無反應但在送上擔架前逐漸可喚醒，並在安置下之前有突發性咳 嗽。 在急診室，負責醫生發現她已醒來，精神好。她描述當時突然無先兆地眼前發黑，自稱未進食 早餐所致。自訴平時身體非常健康，3 天前結束月經。此次無發熱，生命體征：血壓 115/75 mmHg, 脈搏 80/分，律齊, 呼吸頻率 14/分, 呼吸室內空氣的脈搏血氧飽和度 98%。無外傷體 征，肺呼吸音清，心音正常，神經系統檢查無異常發現，血糖正常範圍。因此，負責醫生診斷 為血管迷走神經性發作，予出院。 兩個半小時後，患者再次入急診，訴呼吸短促。仍無發燒，生命體征：血壓 110/70 mmHg, 脈搏 100/分，律齊, 呼吸頻率 24/分, 呼吸室內空氣血氧飽和度 92%。心血管系統檢查無異 常，右肺底部可聞及喘鳴音及細撚發音，左肺也有較少區域可聞及。 1. 第二次入院有哪些重要的發現？ 患者的生命體征和新的體檢發現與第一次入院時有了很大的變化： o 顯著的脈率升高，從 80/分至 100/分。 o 呼吸頻率從 14/分升至 24/分，屬呼吸急促。 o 呼吸室內空氣的血氧飽和度從 98%降至 92%。 o 肺部新出現喘鳴音及細撚發音體征。 2. 第二次入院的鑒別診斷有哪些？ 第二次入院所有的新症狀都與呼吸系統有關，因此必須排除急性呼吸系統疾病，包括：細 菌性、病毒性的肺炎，哮喘，肺水腫，肺栓塞和吸入性肺炎。年輕健康的患者突然發生呼 吸窘迫，伴有意識喪失，應當首先考慮鑒別吸入性肺炎診斷的可能性，回顧當時，突發性 的咳嗽值得懷疑。 昏倒和咳嗽： 2/4 3. 什麼是吸入性肺炎？ 吸入性肺炎表現為支氣管，細支氣管，肺泡壁受到吸入胃酸化學腐蝕，肺內液體滲出。肺 泡表面活性物質的喪失導致肺泡塌陷，吸入的食物殘渣堵塞氣道造成部分肺段肺不張，最 終結果為成人急性呼吸窘迫症（ARDS）。此情況發生于孕婦，稱為 Mendelson 綜合征。 決定和促進吸入性肺炎發展的主要因素有： 2.5。 o 胃液 PH 值，酸度越大（PH 值低），越易發展為肺炎，PH 臨界值為 o 吸入胃容物的量，吸入量越多，發生肺炎的機會越大，臨界值為 30 ml。 o 保護性的氣道反射，正常機體防止誤吸的措施有吞咽時會厭封住聲門入口，聲門接觸 到食物或液體關閉以及咳嗽反射。失去意識的病人，麻醉後的病人，患神經肌肉疾病 而肌肉無力的病人，或留置鼻飼胃管或氣管插管的病人可能會喪失這些防禦機制。儘 管咳嗽有助於咯出吸入異物，但也有可能將吸入物更廣泛地擴散。 4. 吸入性肺炎有哪些臨床表現？ 臨床表現取決於吸入物的 PH 值、量及性質。大量吸入低 PH 值的胃內容物會立刻導致疾 病迅速發展，以咳嗽，呼吸窘迫，喘鳴，泡沫痰，紫紺為特徵。不同於心源性肺水腫，水 腫液為滲出液而非漏出液。由於大量滲出液丟失于肺，病人可有心動過速、低容量引起的 低血壓等表現。另一方面，少量吸入物導致較緩和的病程，1-5 小時內發作，提示吸入的 症狀可很輕微（只有短暫咳嗽）或完全缺如稱為隱性吸入性肺炎。 實驗室檢查通常無特異性，全血細胞計數在液體大量丟失于肺時示血液濃縮，動脈血氣分 析表現為低氧血症，但二氧化碳分壓可能無變化。X 光胸片表現不定，可見彌漫片狀的滲 出，本身不具有診斷性。 5. 吸入性肺炎的治療？ 治療取決於吸入胃內容的量、從吸入到做出診斷