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第四章 脱 位 第一节 概 论 脱位定义 脱位又称脱臼或脱骱。凡骨端关节面相互间的关系越出正常范围，引起功能障碍者，称为脱位。 脱位的病因病机 (一)外因 关节脱位多由直接或间接暴力所致，其中以间接暴力所致者为多见。如跌仆、挤压、扭转、冲撞、坠堕、牵拉等，当暴力达到一定程度，使构成关节的骨端越出正常范围，就可引起关节脱位。暴力性质和作用力的方向不同，所引起的关节脱位的类型亦不相同。 (二)内因 先天性发育不良、体质虚弱或关节囊及其周围的韧带松弛者，较易发生脱位。治疗不当，关节囊及其周围的韧带未能很好的修复，易发生习惯性脱位；关节本身的病变(如化脓性关节炎、关节结核)，可引起病理性脱位。关节脱位还与关节解剖结构的特点有关，如肩关节，肱骨头大而关节盂小而浅，加上关节活动范围大，故容易发生脱位。 脱位的分类 (一)按脱位的原因分 可分为外伤性脱位、病理性脱位和习惯性脱位。 (二)按脱位的程度分 可分为部分性脱位(亦称为半脱位)和完全性脱位。 (三)按脱位的方向分 可分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位和中心性脱位等。 (四)按脱位后的时间分 在2—3周以内者为新鲜脱位，超过2—3周仍未复位者为陈旧性脱位，多次复发的关节脱位为习惯性脱位。 (五)按脱位关节是否有创口与外界相通分 可分为闭合性脱位和开放性脱位。 脱位的诊断 关节脱位的诊断，主要根据外伤史、临床一般症状、关节脱位特有体征，以及x线照片检查。 脱位的并发症 (一)骨折 多发生于关节邻近关节面的骨端或关节盂的边缘，如肩关节前脱位并发肱骨大结节撕脱骨折大多数在脱位整复后，骨折片亦随之复位。 (二)血管损伤 由于遭受强大暴力，脱位骨端损伤血管，可导致肢体远端血运障碍 。 (三)神经损伤 多为脱位骨端压迫或牵拉所致，由于复位后解除了压迫牵拉因素，大多数神经挫伤可在3个月左右功能逐渐恢复，不必行手术治疗。 (四)骨的缺血性坏死 关节囊、韧带被撕裂，破坏了骨的血液供应，可发生骨的缺血性坏死。髋关节脱位可并发股骨头缺血性坏死。 (五)外伤性骨化性肌炎 脱位使关节囊附近的骨膜被掀起，并处于周围血肿之中，随着血肿机化而形成骨样组织；尤其在复位时关节被强烈牵伸活动时，更易引起骨膜下血肿扩散，形成广泛的骨化性肌炎。多见于肘关节脱位。 (六)创伤性关节炎 多在脱位时关节软骨面受损伤，造成关节面不平整。 脱位的治疗 (一)新鲜外伤性脱位的治疗 1．麻醉 2．复位 复位手法要根据脱位关节的类型、关节脱位的病理部位和局部解剖，运用拔伸牵引、旋转屈伸、提按端托等手法，利用杠杆原理，将脱位的骨端轻轻地通过关节囊破裂口返回原位，并结合理筋手法．理顺筋络，从而达到解剖复位。 手术复位的适应症：关节囊裂口与肌腱呈钮扣状，将脱位的骨端交锁住者；脱位并发骨折或韧带、肌腱断裂，复位后，还可能影响到日后关节不稳定者，脱位并发严重血管、神经损伤者；开放性脱位。 3．固定 复位后应将伤肢固定于功能位或关节稳定的位置，以减少出血，并有利于破裂的关节囊及邻近受伤的软组织修复，防止发生再脱位或形成习惯性脱位。 4．练功疗法 复位固定后，一切未固定的关节应开始作主动活动锻炼，受伤关节附近的肌肉也应作主动的收缩活动，以避免发生肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬等并发症，并可增进气血运行，促进损伤组织的修复。功能锻炼应循序渐进，并可配合适当按摩，避免粗暴的被动活动，以促进关节功能恢复。 5．药物治疗 复位后，初期宜活血祛瘀、消脚止痛、可内服舒筋活络汤、肢伤一方、云南白药或跌打丸等，外敷消肿散、消瘀退肿膏或双柏散等；中、后期宜舒筋活络、强壮筋骨，可内服壮筋养血汤或补肾壮筋汤等，外贴跌打膏药，选用骨科外洗一方、骨科外洗二方、上肢损伤洗方或下肢损伤洗方等煎汤熏洗。 (二)陈旧性外伤性脱位的治疗 新鲜脱位未及时复位，日久由于关节内、外血肿机化，关节囊破裂口、关节囊与周围软组织之间产生疤痕组织及粘连。关节周围的肌肉、韧带也出现不同程度的萎缩．造成整复的困难。 陈旧性关节脱位采用手法复位．应严格掌握适应症和禁忌症，脱位时间在3个月以内，无合并症的青壮年患者．关节周围粘连不严重者，可试用手法复位；脱位时间长，关节周围有明显骨化性肌炎、合并骨折且有大量骨痂、合并血管神经损伤、骨质普遍疏松或年老体弱者，均不宜采用手法复位。 手法复位步骤：复位前，应作全身和局部的详细检查，并根据X线照片仔细研究其病理变化，确定治疗方案及步骤，估计治疗中出现的问题及订出防治措施。 1．牵引 脱位时间长，关节活动范围较小，关节周围软组织挛缩较明显者，可先用皮肤牵引或骨牵引1周左右，并在局部配合手法按摩推拿，辅以舒筋活血的中草药煎汤熏洗，使挛缩的组织逐步延伸．直到脱位的骨端回到关节囊破裂口相对应的位置时为止；若脱位时间短，关节活动范