缺血性心肌病患者的救治.docVIP

精品论文 参考文献 缺血性心肌病患者的救治 暴丽敏 于司源(黑龙江省大庆市第五医院　163000) 【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)26-0203-01 缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。 缺血性心肌病的发病基础主要是由于冠状动脉粥样硬化性狭窄闭塞、痉挛甚至心肌内毛细血管网的病变，引起心肌供氧和需氧之间的不平衡而导致心肌细胞变性、坏死心肌纤维化心肌瘢痕形成，出现心力衰竭、心律失常和心腔的扩大，表现为充血性心肌病样的临床综合征，另外有少部分缺血性心肌病患者主要表现为心室肌舒张功能改变，心室壁僵硬度异常。缺血性心肌病患者，尤其是充血型缺血性心肌病，往往有多支冠状动脉发生显著性粥样硬化性狭窄。 1　救治关键 1.1 病情判断 1.1.1 心绞痛 心绞痛是缺血性心肌病患者常见的临床症状之一。但是，心绞痛并不是缺血性心肌病患者必备的症状，随着心力衰竭症状的日渐突出，心绞痛发作逐渐减少，甚至完全消失，仅表现为胸闷、乏力、眩晕或呼吸困难等症状。有些患者无心绞痛症状，客观检查(心电图、24小时动态心电图、心肌核素显像等)有心肌缺血表现。 1.1.2 心力衰竭 患者常表现为劳累性呼吸困难，严重者可发展为端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等左心衰竭的表现。疲乏、虚弱比较常见。晚期合并右心衰竭时，患者可出现食欲减退、周围性水肿和腹胀、肝区痛等表现。周围性水肿发展缓慢而隐匿，老年人应注意监测体重、尿量。 1.1.3 心律失常 在充血型缺血性心肌病的病程中可出现各种类型的心律失常。尤以室性期前收缩、心房颤动、束支传导阻滞多见。同一个缺血性心肌病的患者，可表现出多种类型的心律失常。病变晚期心律失常类型瞬时多变，大约有半数的缺血性心肌病患者死于各种严重的心律失常。 1.2 急诊检查 1.2.1 心电图检查 主要表现为左心室肥大、ST段压低、T波改变、异常Q波及各种心律失常，如窦性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、室性心动过速、心房颤动及心脏传导阻滞等，且出现ST-T改变的导联，常按病变冠状动脉支配区域分布，具有定位诊断价值。 1.2.2 胸部X线检查 主要表现为心影增大，且多数呈主动脉型心脏(以左心室增大为主，右心室多数正常)，少数心影呈普大型，并可见升主动脉增宽及主动脉结钙化等。多数患者有不同程度的肺淤血表现，但肺动脉段改变不明显。 1.2.3 心脏超声检查 可见心腔内径扩大，并以左心房及左心室扩大为主；室壁呈节段性运动减弱或消失，左心室射血分数明显降低；多数患者伴有二尖瓣口反流，并可见主动脉瓣增厚及钙化。 1.2.4 冠状动脉造影 可见多支冠状动脉弥漫性严重狭窄或闭塞。 1.2.5 心室核素造影 显示心腔扩大、室壁运动障碍及射血分数下降。心肌显像可见多节段心肌放射性核素灌注异常区域。 1.3 治疗关键 有心力衰竭和严重心律失常的患者预后差，故应在心脏增大而未发生心力衰竭的阶段中宜避免劳累，尽量保护心脏功能。 1.3.1 消除一切可以导致冠心病危险因素，包括吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、控制体重等，尤其对有冠心病阳性家族史，合并有糖尿病的老年人易发生无痛性心肌缺血，更应引起重视。要防止心力衰竭的诱发因素，如呼吸道感染、输液过多过快等因素。 1.3.2 根据心功能情况安排适当的体育锻炼及活动，足够的休息。 1.3.3 及时、尽早给予改善心肌缺血、纠正心力衰竭及抗心律失常药物治疗。 2　救治方案 2.1　针对冠心病的治疗药物 硝酸甘油、硝酸异山梨酯片口服及含服，单硝酸异山梨酯片口服及静脉滴注硝酸甘油或二硝基异山梨酯注射液，可扩张冠状动脉血管，改善心肌供血。给予阿司匹林肠溶片、他汀类药物、ACEI及X线受体阻滞剂治疗。 2.2　心律失常的治疗 缺血性心肌病患者可并发各种心律失常，并且发生率较高，室性和室上性心律失常十分常见，快速性室性心律失常还可导致猝死。抗心律失常治疗应在纠正心力衰竭，祛除诱发因素，纠正电解质紊乱的基础上进行。对室性心律失常的治疗的原则：无血流动力学的室性期前收缩、非持续性室速患者无症状时不需治疗，有因心理紧张所致的症状应做解释工作，症状明显者可行药物治疗。伴有血流动力学改变的室性期前收缩、