老年心绞痛患者的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 老年心绞痛患者的内科治疗 单秀清(黑龙江省鹤岗市人民医院　154101) 【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0129-01 心绞痛是冠状动脉病变导致供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的综合征。其特点是阵发性前胸压榨性疼痛、胸部压迫感或憋闷感觉，主要位于胸骨后部可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟。休息或用硝酸甘油可使症状减轻或消失。心绞痛是冠心病的主要发病形式和临床表现之一。约占冠心病的1/2～2/3。其发病原因主要是心肌耗氧和供氧的不平衡，导致缺血的结果。在老年心绞痛患者中，冠状动脉本身病变，特别是冠状动脉粥样硬化是最重要的病理原因，约占心绞痛患者的90%，其次是冠状动脉痉挛，其他的如主动脉瓣狭窄或关闭不全，梅毒性主动脉炎及原发性肥厚性心肌病等少见。 1　辅助检查 1.1 运动心电图 心绞痛患者常规心电图有异常者仅占30%～50%。运动(负荷)心电图可协助检出常规心电图正常的冠心病患者，其诊断的敏感性约为70%，特异性约75%～80%。常用的为平板和踏车运动(负荷)试验。但应注意运动试验的并发症。运动心电图试验阳性者支持冠心病的诊断，但在判定时要注意除外假阳性和假阴性。 1.2 动态心电图 又称为Holter监测心电图或24h连续记录心电图。它除对心律失常有较大诊断和监测价值外，对心肌缺血发作时间、次数、持续时间，对心律变化的诱因等也能提供一些有价值的信息。 1.3 超声心动图 可通过心肌结构的异常改变(心肌厚薄、局部扩张及室壁瘤等)、心肌功能改变(室壁运动障碍、室壁肌肉收缩增厚率、收缩及舒张功能)、运动及药物负荷试验，以及使用含有微泡对比剂的心肌灌注检查等，来判断有无心肌缺血。另外，还可通过胸部二维超声，对冠状动脉本身进行检查，来诊断冠心病和心绞痛。最近，还可应用冠状动脉内超声来诊断冠心病。 2　治疗 2.1 心绞痛发作时的急症治疗 (1)先去除诱因、安静休息；立即做心电图，并体检。 (2)及时舌下含服硝酸甘油0.6mg，效果不佳时可追加剂量；也可嚼碎含服硝酸异山梨酯或使用硝酸酯类的口腔喷雾剂。严重或反复发作者，可静脉滴注硝酸甘油(常用剂量10～20mu;g/min)或硝酸异山梨酯(静脉用硝酸异山梨酯又名异舒吉，初始剂量为1～2 mg/h)。 (3)严重和持续胸痛或用药物效果不佳者，可予吗啡3～5mg静脉注射，必要时5～10min后重复注射，总量不超过10mg。应给患者吸氧，按梗死前心绞痛或濒临心肌梗死处理。 (4)变异型心绞痛发作时，还可嚼碎含服硝苯地平5～15mg，但应注意血压下降的不良反应。 2.2 心绞痛的药物与药物治疗 2.2.1 阿司匹林及抗凝剂 小剂量阿司匹林可抑制血小板聚集，并能抑制TXA2的合成。常用肠溶阿司匹林50～100mg，每日1次，口服。双嘧达莫：能抑制血小板聚集，很少单独使用，与阿司匹林联合用药，剂量为100～200mg，分3～4次口服。苯磺唑酮：对血小板环氧酶有竞争性抑制作用，此作用是可逆的，常用200mg，每日4次口服。噻氯匹啶：是一种新的强效抗血小板药，抑制血小板聚集，可降低血小板黏附性。常用250mg，每日1次，服药后6～72h才有作用，1～2天达到有效浓度。肝素：是直接抗凝剂，能抑制凝血酶诱导的血小板聚集、黏附和释放；能增进脂蛋白脂肪酶活性，降低血脂水平；还有抗平滑肌细胞增殖作用。用于不稳定型心绞痛和顽固的心绞痛。 2.2.2 beta;受体阻断药 阻断肾上腺素能beta;受体，从而减慢心率，降低心肌收缩力，降低血压，减低氧耗量，可以缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌耗氧量减少；使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小，从而使更多的血管通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。适用于劳累型心绞痛，禁用于冠状动脉痉挛者(变异型心绞痛)。 2.2.3 钙拮抗剂 本类药物抑制细胞膜“慢通道”的钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。①抑制心肌收缩力，减少心肌氧耗；②扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，包括动脉狭窄部分，改善心内膜下心肌的血供；③扩张全身小动脉，降低动脉压和左室后负荷；降低心肌耗氧量；④尚有不同程度的减慢心率和负性肌力作用；⑤还降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环；⑥尚有抗动脉粥样硬化作用。 2.2.4 硝酸酯 此类药物主要作用机制：