老年胆囊炎的治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 老年胆囊炎的治疗体会 鲁振锋 田林烽 (杭州市萧山区第三人民医院外科 浙江杭州 311251) 【中图分类号】R575.6+1 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)12-0351-02 【摘要】 目的 探讨老年人急性胆囊炎的疾病特点，治疗方法和手术时机。方法 回顾分析本院79例老年急性胆囊炎的临床资料。其中结石性胆囊炎69例，非结石性胆囊炎10例；保守治疗后好转7例(并发膈下脓肿1例)胆囊切除62例，胆囊大部分切除2例，胆囊切除、胆总管切开探查或(和)取石、T管引流7例，死亡1例。结论 老年人急性胆囊炎胆囊结石选择合适的治疗方法、手术时机和手术方法至关重要。 【关键词】 老年人 急性胆囊炎 外科治疗 老年胆囊炎胆囊结石是临床常见的急腹症,多见于老年男性患者，病情凶险，临床表现复杂。我院2005年7月至2010年7月共收治60岁以上胆囊炎胆结石患者79例，取得了良好的治疗效果，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组79例中男性51例，女性28例，年龄60～88岁，平均71.5岁。行非手术治疗7例，其中好转6例(并发膈下脓肿1例)，死亡1例。行手术治疗72例，其中行急症手术者45例，择期手术者27例。入院前都有不同程度的右上腹部或中上腹部疼痛、肌紧张或触及肿大的胆囊等症状体征，典型胆绞痛53例，发热32例，恶心伴呕吐27例，WBCgt;10.0times;109/L 72例，肝酶谱均有不同程度的升高，彩超或CT提示胆囊增大、壁厚、部分胆囊呈“双边影”，其中结石性胆囊炎73例，非结石性胆囊炎8例。病史5～30余年，急性发作期病程6～120小时。 1.2 治疗方法 手术治疗患者中，术前完善检查，予禁食补液、联合应用广谱抗生素，并积极治疗老年基础疾病，评估手术麻醉风险后，采用气管内插管全麻，先腹腔镜探查，对炎症不重，Calot三角清晰者行腹腔镜胆囊切除术(LC)；对发病时间相对较长，炎症重，Calot三角解剖不清者行腹腔镜下或开腹胆囊大部分切除术；对胆囊结石合并胆总管扩张者行胆囊切除、胆道探查、T管引流术；对危重患者行胆囊造瘘术。保守治疗患者中，予禁食、三升袋补液营养支持治疗、联合广谱抗生素治疗，积极纠正水电解质酸碱平衡失调，治疗高血压，心脏病，糖尿病，肺部感染等原发病并发症，并发1例膈下脓肿，予穿刺引流，积极抗感染营养支持治疗后好转。 2 结果 本组79例中72例经手术治愈。其中单纯胆囊切除术62例，单纯胆囊大部分切除术2例，胆囊造瘘1例、6例为合并胆总管扩张，开腹后行胆囊切除、胆道探查或(和)取石、T管引流术。6例经积极保守治疗后好转出院，死亡1例，为保守治疗过程中，患者急性心肌梗死，抢救无效死亡。 3 讨论 3.1　老年人活动少、体胖等可使胆汁流通不畅，久存胆囊内浓缩形成结石，且机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，临床表现多不典型，易被误诊为胃病、心绞痛等。因此对老年人急性腹痛要注意询问病史，详细体格检查，尽早做B型超声波检查，以便早期诊断。 3.2 治疗方式的选择：传统观念认为，老年急性胆囊炎病情复杂，且多合并心肺脑等基础疾病，手术风险极大，术后疗效难以保证，多倾向与保守治疗。但国内文献［1］对老年人胆道手术危险因素进行分析，其中手术时机的选择是影响病死率的重要因素，认为对有症状或已确诊的慢性胆囊炎、胆石症患者，应劝其及早择期手术。理由是［2］：①老年人反应差，免疫力低下，胆囊动脉硬化，病情进展快，易造成胆囊的坏死、穿孔；②老年人胆囊炎易合并急性梗阻性化脓性胆管炎，造成术后并发症增多及病死率增加；③易合并胆心综合征；④反复发作的胆囊炎及结石的慢性刺激易诱发胆囊癌。由于上述种种原因，应积极做好术前准备，动员病人及家属参与的疾病治疗中，争取手术治疗，并首选腹腔镜探查胆囊切除术。对于身体状况极差，不能耐受麻醉手术的病人，以及由于自身原因社会家庭原因坚决拒绝手术的病人，积极采取保守治疗和治疗老年基础疾病后，也取得了较好的疗效。 3.3 手术方式的选择 我院开展腔镜的时间相对较早，我们认为如患者一般状况较好，发病时间在72小时以内，手术风险评估小，三管关系辨认清晰者可行LC，本组成功实施LC52例；对发病时间较长(gt;72小时)的急性胆囊炎患者，胆囊三角区水肿，粘连严重，解剖不清晰，术中损伤胆总管的可能性增大，且延长手术时间，可行胆囊大部分切除术。本组对5例因Calot三角广泛粘连，胆囊与肝床无解剖间隙，采取胆囊大部分切除术,术中电灼破坏残留的胆囊粘膜并妥善处理胆囊管残端；对合并