延缓耐药与优化用药方法 PPT.ppt

● 用于替换的抗生素应不受原耐药机制的影响: ◆ 产ESBL菌的流行：酶抑制剂复合物替换第3代头孢菌素 ◆ 产AmpC酶细菌的流行：第4代头孢菌素替换3代头孢菌素 ● 抗生素替换过程中应尽量避免产生挤压耐药气球的效应——即新耐药细菌的出现取代原耐药细菌的消失 ◆ 理论上，多样化用药可更好地避免致病菌长期面临一种或某几种特定抗生素的耐药选择压力 ◆ 越来越多的学者倾向于以多样化用药来代替某几种抗生素的循环 ◆ 临床工作中如何真正确保用药多样化？？ （三）、抗生素策略性干预 在ICU内有计划的实施可能有助于减少耐药和某些耐药菌的选择与流行，如头孢他啶高度耐药菌株流行时换用头孢吡肟有助于头孢他啶耐药的控制；派拉西林/三唑巴坦尚可减少MRSA和耐万古霉素肠球菌（VRE）的流行。 变循环用药为主动干预，目标更明确（依据药敏结果） 抗生素限制使用对耐药菌感染效果 作者 国家 目标细菌 干预方式 结果 Rahal et al 美国 产ESBL肺炎克雷伯菌 全院限用头孢菌素 产ESBL肺炎克雷伯菌感染减少；多重耐药革兰阴性菌感染减少；耐亚胺培南铜绿假单胞菌感染增加； 作者 国家 目标细菌 干预方式 结果 Glamarelll et al 希腊 革兰阴性菌 卫生措施、特殊人群教育、限制广谱抗生素使用（CF、FQ） 限用的抗生素用量减少；非限用抗生素并未增加；相关耐药减少 作者 国家 目标 细菌 干预方式 结果 Cllmo et al 美国 克林霉素耐药艰难梭菌 限制林可霉素应用 林可霉素用量减少；艰难梭菌相关腹泻减少；艰难梭菌对林可霉素敏感性增加 作者 国家 目标细菌 干预方式 结果 Quale et al 美国 VRE 限制万古霉素、头孢菌素，应用含酶抑制剂抗生素 肠道VRE定植减少 作者 国家 干预原因 措施 结果 Kollet et al 美国 耐头孢他啶革兰阴性菌增加 ICU范围内按计划环丙沙星治疗革兰阴性菌感染 耐头孢他啶革兰阴性菌感染减少，随之VAP、血流感染减少 Kollet et al 美国 同上 ICU按计划用环丙沙星、头孢吡肟各6个月治疗革兰阴性菌感染 减少抗生素不合理应用 抗生素干预对耐药菌感染控制效果 作者 国家 干预原因 措施 结果 Dominguez et al 美国 VRE与多重耐药革兰阴性菌在粒细胞减少患者感染 中性粒细胞减少肿瘤感染者4种抗生素循环使用各4-6月，共19月 VRE感染反增加，细菌药敏变化不大 根据耐药率处理(卫生部文件) 30%:预警至医院和临床 40%:慎重经验用药 50%:按药敏用药 75%:仃用,何时复用按药敏监测结果 （四）、降阶梯策略 “降阶梯”策略：危重病人的经验性治疗必须覆盖所有可能的病原体，采用抗假单胞菌-β内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类，48～72h后一旦获得可靠病原学诊断即改为选择性目标治疗，所谓“降阶梯”治疗，它有助于降低重症肺炎的病死率和防止广谱联合治疗不适当长时间使用导致耐药与其他不良后果。 “降阶梯”的目的 “抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要。” （五）、短程治疗 3天内症状缓解率（头孢类） 临床表现 750mg(198) 500mg(192) 自觉发热 67.4% 54.6% P=.006 测量发热 49% 36% P=.027 化脓性痰 41% 31% P=.059 呼吸困难 35% 28% P=.132 短程治疗减少耐药 ●795例6～59个月龄的门诊儿童随机试验 ●阿莫西林：90mg/kg·d×5d （N=398） 40mg/kg·d×10d（N=397） ● 第28d鼻咽部PNSP 短程组 24%(基线27%) 标准组 32%（基线26%） OR 0.77 95%CI 0.60-0.97 P 0.03 结论：短程高剂量抗生素治疗作为一种干预措施，对减少耐药菌传播有意义 关于VAP疗程 ● 27例VAP临床和气管吸引物培养的研究，全部接受合理和足够的最初抗生素治疗。肠杆菌科N=14铜绿假单孢菌N=7，金葡N=6，流感N=3，肺链N=1 ● 所有临床参数均在开始治疗6天之内显著改善；流感和肺链全部清除，而肠杆菌科细菌、铜绿、金葡持续，尽管体外药敏显示敏感。 ● 新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第2W ● 提示：大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初6天内，新的定植出现阶在第2W，成为VAP复发的前奏。 成功短程治疗所需要的条件 宿主因素 1.免疫健全 2.白细胞计数足够 3.白蛋白正常 4.足够的水分