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LOGO 护理查房讲座 2011级护理本科 张正锋 2012年9月26日 入院记录 姓名；李明美 性别；女 床号；N26 住院号；1055599 年龄；68 婚姻状况；已婚 民族；汉族 职业；无 出生地；贵州省遵义市红花岗区 病史陈述者；病人本人 入院日期；2014-09-15 病例特点 主诉；劳力性气促20+年，加重伴胸闷2周 现病史；20+年前患者无明显诱因出现劳力性气促及胸闷。入我院心内科，在病程中出现一过性右上肢体无力，持续约数分钟，未予以重视。一周前突发左侧肢体无力，不能言语，请我科会诊后，我科考虑“脑栓塞”转入我科继续治疗。 既往史；糖尿病4+年，规律服药，定期监测血糖。最近空腹指尖血糖8+mmol/L；否认“高血压、冠心病、肿瘤”等遗传疾病。否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。 个人史；无特殊不良嗜好，未到过流行病疫区。 婚姻史；适龄婚育。 家族史；否认家族性遗传病史。 体格检查 T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分 BP 132/71mmHg 神志清楚，查体合作，腹型肥胖，全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颈静脉无怒张，肝颈征阴性。甲