肝外胆管结石微创治疗进展 柯林羊.docVIP

精品论文 参考文献 肝外胆管结石微创治疗进展 柯林羊 昆明医科大学第一附属医院 云南昆明 650032 摘要：肝外胆管结石是我国常见的胆道疾病，自从腹腔镜逐渐在世界上得到广泛应用后，微创技术（内镜及腔镜技术）治疗肝外胆管结石这一手术方式越来越受到外科医生的重视。目前三镜（十二指肠镜、腹腔镜及胆道镜）在胆总管探查、取石、I期缝合方面具有明显的优势。现就肝外胆管结石的微创治疗进展作一综述。 关键词：肝外胆管结石；微创治疗；进展 肝外胆管结石是我国常见的胆道疾病，指发生在左右肝管汇合部以下的胆管结石，多发生于胆总管下端。Jacobs等[1]是首先运用腹腔镜胆总管切开取石的第一人，从此以后，腹腔镜就以迅雷不及掩耳之势被世界上大多数国家医师运用于临床。时至今日，十二指肠镜、腹腔镜及胆道镜的技术日趋成熟，而能以最小创伤和最好疗效治疗肝外胆管结石的微创手术越来越受到外科医师和患者的青睐[2]。本文就近年来有关肝外胆管结石的治疗方式，尤其是微创手术方面的研究进展作一综述如下。 1.十二指肠内镜手术 1.1内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）在1974年，德国的Classen[3]和日本的Kawai[4]最先各自报道了内镜下乳头括约肌切开取石术和胆总管切开取石术，经过几十年的发展，EST已作为一种微创、高效的方法，在处理胆总管结石所致的胆道梗阻方面经常被引入[3-4]。与传统开腹手术相比，EST具有痛苦轻、手术及住院时间短、恢复快、并发症少等优点[5]。其禁忌症为全身状况极差者；食管、幽门、十二指肠球部狭窄、十二指肠镜无法通过者；患有严重凝血功能障碍及出血性疾病患者，除上述情况外，其余都可以采用EST治疗。有关EST术后并发症发生率的报道亦有差异，其近期并发症（包括出血、穿孔、急性胰腺炎、急性胆管炎）发生率在6.8%-10%之间，以即刻或迟发性出血最为常见，发生率为1%-3.6%[6]；远期并发症包括结石复发、胆管炎、壶腹部再狭窄等，严重者会发生癌变可能。EST术后结石复发和胆管炎的发生可能与手术对Oddi括约肌结构和功能破坏有关。 此外，EST成功率亦相当高。Wojtun S等[7]对483例患者EST术后研究表明，EST的成功率为95.7%，早期（近期）的并发症的发生率为6.8%。目前多数学者认为直径小于1.5cm的肝外胆管结石可采用EST常规网篮或气囊取石，而直径大于1.5cm的结石需行机械、液电辅助碎石。 1.2内镜下十二指肠乳头气囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）此技术于1983年首次被用于胆总管结石的治疗，其最大的特点是不切开乳头括约肌，有效保留十二指肠乳头括约肌功能，对胆总管结石取石的成功率与EST基本相同，不过，该技术操作更加简便、安全，对乳头括约肌影响较小，术后出血和穿孔的发生率低，远期并发症少[8]。EPBD是在深部插管后用气囊在乳头括约肌处进行扩张，再置入网篮取石或用球形气囊探查取石。理论上该技术可以保留Oddi括约肌功能，避免了因切开乳头括约肌而引起的功能丧失及反流性胆管炎、胆管上皮细胞恶变等并发症。 部分学者对EPBD的效果进行了研究。Tsujino T等[9]对837例患者进行了平均4.4年的随访后得出，胆道并发症的发生率为12.4%，结石复发率为8.8%，资料显示在30个月的随访期间，EPBD与EST对直径小于1.0cm的结石取石成功率基本相同，但对直径大于1.0cm的结石，EPBD需要治疗的平均次数为2.4次，明显高于EST的1.6次[10]。Sugiyama M等[11]对EPBD术后胆囊功能亦进行了长期随访，其研究表明从5年来看，EPBD并不会对胆囊功能造成有害影响。 1.3内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）1975年川井和永井[12]首先经十二指肠镜行鼻胆管引流术获得成功。ENBD是一种建立在经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）基础上的将诊断与治疗相结合的技术。即先行选择性胆管插管后在导管引导下置入鼻胆管引流管，导管外露部分经鼻孔引出固定并外接无菌瓶，完成胆管减压、灌洗、注药及造影、胆汁的细菌培养等操作。ENBD的优点在于能直观了解胆汁引流情况，并经插入的鼻胆管行冲洗及注入抗菌药物治疗，有效提高非手术治疗的效果[13]。另外，ENBD对于生命征不平稳、无法耐受取石的重症患者可以迅速解除胆道梗阻，降低胆道内压，减少内毒素和细菌代谢产物的吸收