肝胆管结石165例治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 肝胆管结石165例治疗体会 李伟1 尹保红1 金勇2 （1云南省华宁县人民医院外科 652800；2云南省华宁县宁州卫生院外科 652800) 【中图分类号】R657 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）18-0397-02 【摘要】 肝胆管结石是外科常见病及多发病，手术后仍有较高的结石残留复发率、并发症及死亡率。为探讨肝胆管结石外科治疗效果，收集总结了本院1997年—2011年期间手术治疗肝胆管结石病人165例临床资料进行回顾性总结，分析结石部位与手术时机，手术方式及结石残留率之间的关系，施行胆总管切开取石引流术141例，胆肠吻合术13例，左外叶或左半肝不规则切除8例，右半肝切除2例，部分病例术后行纤维胆镜取石。肝胆管结石是一个较难的问题，肝叶切除是治疗的最佳方法，对于不适合行肝叶切除及术后残留余结石者，应采取多元化系统化的治疗。 【关键词】 肝胆管结石 残余结石 系统化治疗 肝胆管结石是普外科常见病，由于解剖及病理因素质量，本病在手术治疗后仍有较高的结石残留复发率[3]，本文总结1997年—2011年所收治的肝胆管结石病165例，就有关治疗体会分析如下： 1. 临床资料 1.1一般资料 本组患者165例，男86例，女79例，年龄25～70岁，平均年龄47.5岁，结石分布：胆总管结石83例，占61%，左肝内胆管结石19例，占14%，右肝内胆管结石11例，占8%，左右肝管结石并存23例，占17%，多属于肝内外胆管混合型结合。 1.2手术情况 行胆总管切开取石T管引流术141例，术后结石残留率30.4%（43／141），胆肠吻合术（胆道空肠RONX-en-y吻合术）13例，结石残留率23%（3／13）；左外叶或左半肝不规则切除8例，结石残留率0%（0／8）；右半肝切除2例，结石残留率0%（0/2）。 1.3预后 术后患者中切口感染12例，胆道出血1，胆漏0，死亡1例，死于手术后胆管结石复发引起的重症胆管炎，其余均治愈。 2. 讨论 2.1肝胆管结石的外科治疗。应遵循取尽结石，切除病灶，解除梗阻，通畅引流的原则[2]。 目前胆总管切开取石，T管引流是我院治疗本病的主要术式，纵行切开胆总管前壁，利用胆道取石钳对扩张的1、2级胆管进行取石，但难以取尽2级以上胆管内结石，此方法安全、简单、易行，本组113例施行此术，术后胆道结石残留率及再次手术率高，但在重危急诊胆管结石患者的施救治疗中，为快速胆道引流，尽早结束手术，仍有一定的选择指证[2]，此时应尽可能为日后处理胆道残留结石创造条件：1、尽可能选择直径粗的T管（＞F20﹟）。2、T管长臂与胆总管垂直，并经腹壁垂直引出，以利于术后胆道冲洗及胆道镜取石。 胆肠吻合术是目前治疗本病的主要术式，其中胆肠Roux-en-y吻合术应用广泛，由于我院条件限制，实施13例该手术，术后随访效果良好，主要是胆总管、空肠进行吻合，横断胆总管远端封闭，在屈氏韧带以下30cm横断空肠[1]，远端空肠经横结肠系膜穿过，先将空肠断端关闭，距空肠封闭端5cm系膜对称肠壁作“Y”字切口，与胆总管近端行端侧吻合，在吻合口下30cm与空肠近端行端侧吻合，笔者体会在选择手术指证时要注意以下几点：①结石主要位于肝外；②肝内虽结石残留，但主要是泥沙样结石，肝内胆管无严重狭窄；③胆总管扩张ge;2cm，下端狭窄；④确保低位大口径吻合，吻合直径最好＞2cm，这样才能保证胆汁及消化液通过吻合口时快进快出的效果，减少胆汁返流。 近年来肝切除在肝胆管结石治疗中的作用日益受到重视[5]，本组肝左外叶切除5例，不规则左半肝切除3例，右半肝切除2例，对伴有严重纤维以及区域肝叶肝段内结石广泛分布难以取尽、胆道狭窄无法解除的肝内结石患者，区域性病肝切除是最佳选择，对右肝内胆管结石的治疗仍感棘手，一方面在厚实右肝组织中不易用手触及病灶，另外，尽管影像学检查可以较准确提示结石部位，但胆管本身的病变范围不易确切掌握，这些都是手术必须面对的难题，对这部分患者主要采取综合性治疗，包括药物排石，尽量经肝门胆管切开取石，术中尽可能采用胆道镜取石及冲洗结石，再辅以胆肠吻合。 2.2 胆道残余结石的综合治疗 肝胆管结石术后有较高的残余结石发生率[4]，残余结石的原因主要在于首次术式选择不当及结石部位分布复杂，对这一类患者我院主要采取经T管反复冲洗胆道，并于术后6周经T管窦道进行胆道镜取石58例，对结石分布广泛或胆总管下端有大结石残留者，最终仍需手术治疗，再次手术时更需强