胃切除术后内疝的治疗和护理.docVIP

精品论文 参考文献 胃切除术后内疝的治疗和护理 周慧 陈佳兰 　　【摘 要】 胃大部切除后残胃与空肠吻合，在吻合口后方遗留的间隙称为吻合口后间隙(图1，2，3)。其边缘缺少弹性，类似一个疝环，若肠袢凸入吻合口后间隙，难以自然回复，就形成胃切除术后内疝(postgastrectomic internal hernia)。胃切除术后并发内疝临床较少发生，多见于BillrothⅡ式胃大部切除、胃空肠吻合术后，可发生于手术后早期或后期。疝入部位以结肠后胃空肠吻合术后形成的下后间隙最多见。 　　【关键词】 胃切除术； 疝； 护理 　　病理病因 　　1．术后解剖异常 胃切除术后内疝多发生于BillrothⅡ式手术后，其胃空肠吻合形成的异常解剖关系，是发生内疝的潜在基础。 　　1.1异常后间隙的形成：后间隙的存在只是发生内疝的病理基础，是否发生内疝尚与从多因素有关。①术后时间：早期后间隙粘连尚未形成，??生内疝的机会较多，随着术后时间的延长，后间隙逐渐粘连闭塞，发生内疝的几率将大大减少。②后间隙大小：吻合后间隙的大小与胃组织切除范围、输入襻空肠长短、胃空肠吻合的方式(近端空肠对小弯还是对大弯)、横结肠系膜开口的位置以及固定于残胃上位置的高低有关。 　　1.2横结肠系膜异常裂孔的形成：胃切除、结肠后残胃空肠吻合术后形成内疝的另一因素是横结肠系膜裂孔与胃壁固定不牢导致缝线脱落、针距过宽或忘记修补固定，小肠襻可由胃和横结肠系膜之间的裂隙疝入。 　　2．输入襻过长 输入襻过长使后间隙增大，增加了输入襻内疝和输出襻空肠疝入的机会，是发生内疝的又一重要因素。 　　3．术后粘连、饮食不当、体位变化 部分病例术后可能发生不同程度的肠管粘连，以及术后饮食质和量的改变，促使肠蠕动亢进、肠功能紊乱。特别是体位的突然改变使后间隙增大时，加上腹压的增加，使肠系膜用力向上拉挤等，均对后疝的发生有不同程度的影响。 　　症状体征 　　胃大部切除术后内疝多发生于手术后的早期，最短者为术后2天，约半数发生于手术后1个月内，1/4于手术后第2～12个月之内发生，余数发生在手术1年后。 　　1．急性肠梗阻表现：主要症状为急性高位完全性小肠梗阻。多数发病急剧，临床过程凶险。如果诊断和治疗不及时，病死率可高达40%。胃大部切除术后内疝一旦发生，往往有大量的小肠继续疝入后间隙内。因多为近端空肠疝入，病人腹胀多不明显，呕吐却较频繁。但输入袢内疝和输出袢内疝的临床症状和体征各有异同。 　　1.1输入襻内疝：多表现为上腹部持续性疼痛，呕吐量较少，而且呕吐物不含有胆汁。腹胀不明显，上腹部偏左常可触及压痛性包块。肠鸣音多不亢进，很少闻及气过水声。 　　1.2输出襻内疝：表现为阵发性的上腹部或上腹部偏左绞痛，多数病人伴有腰背部胀痛，呕吐量大，呕吐物含有胆汁，腹胀相对明显，可闻及肠鸣音亢进或气过水声，无腹部包块。胃管注入碘剂X线检查可见残胃内造影剂排空延迟和(或)输出袢梗阻，斜位可见输出袢位于输入袢的后面。此外，输出袢内疝病人的输入袢空肠也可在疝环处受压迫引起梗阻，因而兼有空肠输入袢和输出袢梗阻的症状和体征。 　　2．弥漫性腹膜炎、中毒性休克表现 随着病情进展，出现肠管扩张、肠壁循环障碍，甚至发生绞窄。如不能及时解除绞窄，肠壁循环障碍加重，小肠肠管发生坏死，出现弥漫性腹膜炎表现。由于小肠肠管坏死、弥漫性腹膜炎、大量毒素吸收，患者可迅速出现中毒性休克。部分病人有黏液血便。体检：腹胀显著，肠鸣音减弱或消失，有明显腹膜刺激征，叩诊移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出血性液体。全身表现为体温升高、脉率细速、脉压差变小、尿少。抗休克治疗症状改善不明显。 　　3．水、电解质和酸碱平衡紊乱 由于不能进食和频繁呕吐使大量胃肠液及胆汁丢失；梗阻的肠管过度膨胀，压迫肠壁致静脉回流障碍，血浆向肠腔和腹腔渗出，肠绞窄导致大量血液丢失等，造成严重缺水、血容量减少及代谢性酸中毒。 　　用药治疗 　　由于肠蠕动和重力的关系，本病一旦发生往往愈疝愈烈，迅速发生肠管绞窄、坏死，出现弥漫性腹膜炎和中毒性休克。要降低病死率，防止因切除大量坏死肠管造成的短肠综合征和营养不良状况，早期诊断和剖腹探查是治疗关键。 　　1．术前准备 本病患者近期内经过手术，加上内疝引起的肠梗阻，一般情况多较差，术前应注意改善全身情况。迅速补充血容量，纠正代谢性酸中毒，应用广谱抗生素抗感染以及治疗中毒性休克。 　　2．手术要点 　　2.1肠襻复位：对疝入肠襻扩张较剧、复位困难者，可先行肠腔减压后再整复。肠襻复位时应将疝肠襻向疝入的相反方向推回，切忌用力牵拉。 　　2.2切除坏死肠襻、胃肠重建：对嵌顿的肠襻已绞窄、坏死者，应将坏死肠襻切除，改作胃-空肠Roux-Y吻合。如疝入肠襻有血运可疑时，可采取温盐水纱垫热敷、0.25%～0.5%普鲁卡因封闭系膜、给病人