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如何写好病历？ （提高篇——写好一份法律文书） 前提：转变认识 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是写法律证据（打官司就是打证据） 1、注意病历上的签名 所有签名必须手写，不得打印 决不允许代签名 签名者必须有职业资格——资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 2、病历修改方式符合规范 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 3、书写内容要有法律敏感性 写出实际内容，不能只走形式 病历记录缺陷导致巨额赔偿 门诊病历检查标准 项目 标准 1、一般项目 （1）封面8项填写不完整 （2）封面项目书写涂改 （3）无就诊日期或急诊患者来加注时、分 2、主诉 不规范 3、病史 （1）重点不突出 （2）病人就诊无记录 4、体检 （1）无一般情况 （2）少有助于诊断的阳性或阴性体征 5、 急危重患者诊疗记录不符合要求 6、 无必须做的实验室、器械检查或会诊纪律 7、诊断 无 “待查”无进一步检查措施或建议 8、处理 不正确、及时、合理 法定传染病未注明疫情报告情况 9、复诊病历 纪律不规范 10 三次门诊不能确诊者未记录请上级医师会诊情况 11、病历书写 字迹潦草，难以辨认 12、医生签名 （1）字迹潦草，难以辨认（2）未签全名 门急诊病历质量 急、危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分）时间按24小时计 急、危重患者必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等收入观察室的患者应书写观察病历，书写格式与要求同住院病历，要纪律抢救经过、参加抢救人员的姓名、职称或职务、死亡诊断、日期及时间等 门诊病历质量 患者在其他医院所做检查项目及结果，应注明该医院名称及检查日期 诊断和医师签名依次写于右下方，如上级医师审核、签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师签全名，字迹清楚易认 处理措施写在左半侧 门诊病历质量 法定传染病应注明疫情报告情况 患者住院，必须填写住院证 门诊病历、住院证可用圆珠笔书写。字迹应清晰易认 产科：孕妇建有围产期保健卡，内容填写完整 评价标准内容 1、医师签名 （1）未签全名 （2）签名字迹不清楚 （3）只有专用签章没有签名 2、调配、核对、发药栏目 （1）无药学专业技术人员的签名 （2）调剂、复核非双人签名 （3）只有专用签章没有签名 3、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄 4、西药、中成药与中药饮片未分别开具 5、未实行两行全量书写法 门诊处方检查标准 6、药品名称未使用规范的中文或英文名称书写 7、药品剂量、单位书写不正确或不清楚 8、需要进行皮试的，处方上未注明 9、开具处方后的空白处未划斜线 10、书写处方 （1）字迹难以辨认 （2）有涂改 （3）修改处签名及注明修改日期 11、计算机开具处方 （1）未同时打印纸质处方 （2）打印纸质处方格式与手写处方不一样 （3）打印的纸质处方未手工签名 12、处方用纸颜色不符合《处方管理办法》的要求 13、处方前记中无诊断 普通处方的印刷用纸为白色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色