脑室出血的手术策略.docVIP

精品论文 参考文献 脑室出血的手术策略 蒙继旺1 屈新刚2 王刚1 焦建辉1 高爱峰1 田耘1 　　（1陕西省旬邑县人民医院神经外科 陕西 咸阳 711300） 　　（2陕西省乾县人民医院神经外科 陕西 咸阳 713300） 　　【摘要】 目的：分析总结脑室出血的类型特点，为早期救治脑室出血提供依据。方法：对2013年10月～2014年10月收治的31例脑室出血，按出血量、血肿部位形态及患者病情，按照临床GCS评分分型。单侧侧脑室出血铸型，行同侧脑室穿侧术；双侧脑室出血铸型，行双侧脑室穿刺，术后48小时配合施行腰大池引流术；对于动脉瘤性颅内出血脑室铸型脑积水，先行出血对侧脑室外引流；基底节脑出血破入脑室，同时做血肿腔穿刺及侧脑室穿刺；对于少量脑室出血，采用腰椎穿刺术。结果：术后GCS评分增加4分，31例脑室内出血患者中，术后8天死亡1例，放弃治疗2例。死亡原因：中枢神经系统感染化脓性脑室炎合并肺部感染。其余患者恢复良好。结论：脑室出血发病急，病死率高，脑室外引流、腰大池引流术，操作简便易于掌握，在基层医疗单位救治危重病人易于实施。 　　【关键词】 脑室出血；脑室穿刺；外引流 　　【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）07-0118-02 　　脑室内出血可分类为原发性和继发性，30%的病例为原发性。原发性脑室内出血来源于脑室内或者脑室壁接触的病变，病因包括脑外伤、手术损伤、脑室内/脑室旁血管畸形、动脉瘤及肿瘤。继发性脑室内出血主要由脑室出血或蛛网膜下腔出血蔓延所引起。我科于3013年10月～2014年10月，根据不同类型，手术治疗脑室内出血31例，效果良好，现分析报告如下。 　　1.资料与方法 　　1.1 临床资料 　　本组选择脑室内出血患者31例，均符合脑室内出血诊断标准。 其中男18例，女13例，年龄45岁～76岁，平均61.3岁。临床GCS评分：轻型（13～15分）8例，中型（10～12分）15例，重型（6～9分）6例，特重型（5分以下）2例。CT表现：丘脑出血破入同侧脑室（20ml以上）脑室铸型6例，丘脑出血破入双侧脑室（20ml以上）脑室铸型8例，基底节脑出血破入脑室 脑室铸型5例，双侧脑室出血铸型3例，顶叶脑出血破入双侧脑室 脑室铸型1例，枕叶出血破入脑室1例，丘脑出血破入脑室（10mL以下） 7例。 　　1.2 手术方法 　　6例丘脑出血破入同侧脑室（20ml以上），采取同侧脑室穿刺术；8例丘脑出血破入双侧脑室（20ml以上），采取双侧脑室穿刺配合腰大池引流术；5例基底节脑出血破入脑室铸型，采取血肿腔穿刺 + 同侧侧脑室穿刺术；3例双侧脑室出血铸型，采取双侧脑室穿刺配合腰大池引流术；1例顶叶脑出血破入双侧脑室铸型，采取双侧脑室穿刺配合腰大池引流术；7例丘脑出血破入双侧脑室（10ml以下），1例枕叶出血破入脑室（20ml以下），无脑积水，病情平稳72小时后，采取腰椎穿刺术。 　　脑室穿刺选择侧脑室前角,定位侧脑室前角穿刺点，冠状缝前1cm，中线旁开2.5cm，沿两侧外耳道假想连线穿刺，切开头皮，置入引流管5cm，有落空感后，撤出导针，引流管再送入1cm，可见血性脑脊液涌出，若引流不通畅，血凝块堵塞引流管侧孔，用5ml注射器非阻力化轻轻抽吸，抽吸结束，向脑室内注入生理盐水3ml～5ml，保持引流管通畅。腰大池置管，穿刺点取在L4-5椎间隙。置入引流管长约15cm，见淡红色脑脊液流出通畅，固定好引流管。 　　1.3 侧脑室穿刺术后处理 　　及时复查头颅CT，确定引流管位置良好。于6小时后，经三通阀交替注入生理盐水5ml+尿激酶3万U+地塞米松1mg，夹闭1小时后开放，每天两次。术后48小时施行腰大池引流术。脑室引流管在拔除之前始终保持开放，不夹闭，并保持在孟氏孔平面上15～20cm，起到安全阀的作用，预防腰大池引流可能诱发的脑疝。在腰大池充分引流脑脊液的情况下，分次拔除双侧脑室引流管。首先拔除引流量连续48小时少于50ml/24h的一侧脑室引流管，拔管之前复查头颅CT证实三、四脑室无明显血块，同侧侧脑室无扩大，并且对侧脑室引流管位置正确并通畅。在双侧脑室引流管拔除后，腰大池维持原引流速度引流血性脑脊液，直到脑脊液中白细胞数和蛋白含量接近正常时考虑拔除腰大池引流管。如果腰大池的引流量逐渐减少到50ml/24h，患者的病情稳定，意识无恶化，CT显示脑室系统无扩大，直接拔除。若腰大池引流在减量过程中患者反应变差或者CT复查显示脑室系统较前扩大，则恢复先前的引流量，并施行脑室腹腔分流术后拔除腰大池引流管。 　　2.结果 　　2.1 意识变化 　　分别对患者术后6小时与术前进行GCS评