脑梗死的药物治疗.docVIP

精品论文 参考文献 脑梗死的药物治疗 罗德宏 朱炜 王华好 （广东省阳江市人民医院内三科 广东阳江 529500） 脑血管意外的发病率，患病率，致残率和死亡率都很高，其中脑梗死约占脑血管意外的60﹪～80﹪。随着颅脑CT,MRI技术成熟，大部分脑梗死均能做到早期定位，定性，但发病后超早期用药直接关系到病人的预后。现介绍脑梗死的治疗简述如下。 1 静脉溶栓 我国最早用于20世纪70年代初，主要用于急性脑梗死超早期，早期其机理：输入溶栓药物激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。国外研究尿激酶（UK）组织型纤溶酶原激活剂超早期（3小时内）、早期（6小时内）应用于急性脑梗死取得显著疗效，有人曾指出溶栓疗法有引起：①梗死灶继发性出血或身体其他部位出血。②致命性再灌注损伤和脑水肿。③溶栓后再闭塞。故静脉溶栓的适应症，禁忌症及溶栓药物用量也需进一步探索，应遵循个人差异选择。尿激酶（UK）用量：常用100万单位～150万单位加入0.9﹪生理盐水100～200ml持续静点30分钟。④重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）一次用量0.9mg∕kg,最大剂量＜90mg.先予10﹪剂量静脉静注，其余60分钟内持续静脉滴注。 2 动脉溶栓 对大动脉闭塞的严重患者发病时间在64小时内椎一基底动脉血栓可适当放宽时间窗，经慎重选择可行动脉溶栓，常用药物UK和rt PA，与静脉溶栓相比可减少用药剂量，需在DSA监测下进行，禁忌症，并发症与静脉溶栓想同。 3 脱水药物 大面积脑梗死发病几个小时后即可发生细胞毒性和血管源性，混合性水肿，脑水肿如不及时治疗，会使脑缺血、缺氧进一步加重，甚至恶性循环，导致脑疝形成，通过脱水药物使脑水肿减轻，降低颅内压，故对重症病人应早期应用，主要药物：甘露醇，复方甘露醇，甘油，呋塞米等，其中重症脑梗死首选甘露醇，主要降低颅内压外，还降低血粘稠度。增加红细胞变形性能，改善脑血液循环，捉进脑功能恢复。常用20﹪甘露醇125～250ml第6小时1次，一般应持续2～3周。 4 降纤治疗 降解血中纤维蛋白原，增强纤维系统活性，抑制血栓形成，主要药物有降纤酶，巴曲酶，安克洛酶和蚓激酶等。巴曲酶（降纤酶）首次10BU稀释后静脉滴注，隔日或每日5BU+100 ml以上盐水稀释后静脉滴注。 通常1个疗程为1周，必要时增至3～6周，急性期可根据血常规和凝血三项中给予。尤其适合纤维蛋原增高患者义较大，且用药较溶栓药物安全。 5 抗凝治疗 虽然不建议急性脑梗死应用抗凝药来预防脑梗死复发，阻止病性恶化或改善预后，但对于长期卧床，合并高凝状态，有形成深静脉血栓和肺栓塞患者，可以使用低分子干素预防治疗，对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗。 6 抗血小板聚集治疗 抑制为迅速扩容，阻止血小板活化，粘附，防止血栓形成，常用药物阿司匹林和氯吡格雷，奥扎格雷100～325mg／d，但一般溶栓后24小时及抗凝治疗时不主张用阿司匹林以免增加出血风险，有报道认为氯吡格雷疗效优于阿司匹林，不建议联合应用，奥扎格雷钠每次40～80 mg加入盐水或5﹪葡萄糖100～250ml每日1～2次静点。 7 血液稀释疗法 机制为迅速扩容，降低血粘稠度，增加脑血流量，改善微循环。现以等溶稀释疗法最常用，以低分子右旋糖酐为最佳。血液稀释指标以红细胞压积最常用，目前认为36～38为最佳。第二指标以Hb为指标，Hb＞120g／L可行血液稀释。适应症病人：①发病在48小时急性脑梗死。②红细胞压积＞0.38。③治疗前4周无心肌梗塞或严重心绞痛史，无心衰。④未进行抗凝治疗，血压在33.3／17.3kpa以下，无肾功能衰竭，昏迷等严重病史。用法：低分子右旋糖酐500ml每日1次持续7～10天。尤其适用与因血容量不足，血压降低所致的分水岭梗死，同时应治疗原发病为主。 8 脑干保护剂 包括：①自由基清除剂，阿片受体阻断剂，钙通道阻断剂等，依达拉奉可清除自由基，阻止脑水肿和脑梗死进展，并缓解神经症状，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞损伤。依达拉奉30mg加入适量生理盐水静脉滴注30分内滴完，每日2次，14天为一疗程。②阿片受体阻断剂：纳洛酮可用于大面积脑梗死合并昏迷的病人。③钙通道阻断剂：主要阻止细胞内钙超载，阻止血管痉挛，增加脑血流量，改善微循环，尼莫地平20～40mg每日3次，尼卡地平、尼群地平、马来酸桂哌齐特注射液，有报道使用维拉帕米、硝苯地平治疗脑便死取得一定疗效。 9 其他 血管扩张