腔内心电图联合超声技术在PICC置管过程中导管尖端定位的临床应用.docVIP

精品论文 参考文献 腔内心电图联合超声技术在PICC置管过程中导管尖端定位的临床应用 符雪彩、王桂华、王立娜、黄燕、王欣 　　（航天中心医院 老年医学二科, 北京 海淀） 　　【摘要】 探索腔内心电图联合超声技术在PICC置管过程中导管尖端定位的可行性。对20例需要置入PICC患者进行操作，在置管过程根据腔内心电图P波变化确定导管进入右心房，后撤2-3cm固定，P波无变化者，使用超声探测血管，排除导管异位，探查心脏四腔，确定导管进入右心房，后撤到预测长度，固定。X线胸片定位，比较导管尖端位置。其中18例患者导管尖端均位于上腔静脉，1例患者置管过程中发现导管颈内静脉异位，多次纠正失败，1例患者送管困难留置在锁骨下静脉。 　　【关键词】PICC；超声；腔内心电图；导管尖端；定位 　　经外周中心静脉置管（PICC）在临床患者治疗过程中广泛应用。Acadio等报道，导管尖端位于上腔静脉并发症发生率为3.8%，导管尖端位于其他位置（如腋下静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、下腔静脉、右心房、在静脉内回旋或打折）并发症发生率为28.8%。临床操作中，置管结束后通过胸片定位确定导管位置，如果导管异位，后期调整会增加的感染风险，且存在很大的难度，增加并发症的发生，不能满足临床治疗需要，增患者费用及痛苦。 　　国内外关于腔通过腔（心）内心电图及超声在PICC置管过程的应用已有部分报道：心电图(ECG)引导PICC尖端定位的可靠性、安全性， ECG确定导管位置与X-射线匹配率从达到87.8%和98.2%，但不适用于房颤、起搏器等患者；使用超声探头排除导管颈内静脉、腋静脉异位，但无法确定导管最终留置在上腔静脉中下1/3段位置。2015年4月-6月，我科在为20例患者置管PICC过程中，使用超声联合腔内心电图监测，排除异位、确定导管位置。最终18例导管尖端位于上腔静脉，1例患者置管过程中发现导管颈内静脉异位，多次纠正失败，1例留置在锁骨下静脉。现报告如下。 　　1 临床资料 　　20例置管患者一般资料:男性12名，女性8名；年龄56-88岁；呼吸衰竭6例，脑梗塞6例，恶性肿瘤5例，白血病2例，重度营养不良1例；窦性心率16人，房颤3人，永久起搏器置入1人。 　　2 置管方法 　　2.1置管材料 　　2.1.1 美国巴德4F三向瓣膜PICC及塞丁格套件 　　2.1.2普通监护仪、电极片、超声机、导电糊 　　2.2操作方法 　　患者及物品准备同普通PICC准备，将监护仪调至Ⅱ导。穿刺前将导管尾端导丝柄连接肝素帽，用充满生理盐水的注射器插入肝素帽1/3处，预冲导管至出水状态，并将准备好的无菌导丝插入肝素帽内，另一端连接心电监护仪右上（RA）电极。穿刺成功，将导管缓慢送入测量的预期长度（上臂外展，穿刺点至右侧胸锁关节，再向下折返至第三肋间，即导管的预期置入长度），再继续缓慢送管，过程中观察患者心电图变化，出现异常P波达到最高峰时，可以判断导管尖端在上腔静脉与右心房内交接处，再撤2-3cm，抽回血、冲管、固定。 　　 　　如果送入导管超过预期长度，甚至导管全部送入心电图没有变化，考虑导管异位，使用超声线型探头查看同侧颈内静脉、对侧颈内静脉、同侧锁骨下静脉、对侧锁骨下静脉窗口，发现导管未达到锁骨下静脉或异位颈内静脉，将到导管撤回至10cm，重新送管，再重复腔内心电图检测方法；超声线型探头查看发现导管未异位到颈内静脉，且锁骨下静脉探测有导管，改用超声心脏探头观察剑突下心尖四腔图的右心房，快速推注生理盐水，超声显示右房内有水花，测可以确定在右心房内，同上撤回到预期长度，抽回血、冲管、固定（该方法可以用于心律失常患者）；即使心脏探测是没有看到明显推水水花， 根据血管走形也可以初步确定导管尖端的位于上腔静脉，撤回到预期长度，抽回血、冲管、固定，再行胸片定位，检查该方法的可行性及准确率。 　　3 结果 　　PICC导管尖端位置：18例位于上腔静脉（9例位于第5胸椎，5次位于第6胸椎，4例位于第7胸椎），2例导管异位，纠正无效，尖端位于锁骨下静脉。 　　4 讨论 　　4.1 使用线阵探头检查目标血管：横切面观察血管深度、直径、弹性，选择合适直径的血管，指导PICC导管型号的选择；纵切面观察血管走形，查看是否已经形成血栓。 　　4.2 根据患者情况选择方法。对于窦性心率患者，按照笔者操作方法进行即可，对于房颤、起搏器等无法观察P波的患者，可以直接使用超声定位。使用线型探头探测锁骨下静脉及颈内静脉。锁骨下静脉：探头与穿刺侧锁骨斜切，观察到锁骨下静脉横切面，旋转探头方向，可见血管纵切面，可以看到血管内导管情况；颈内静脉：穿刺侧锁骨上窝距胸锁关节4-5cm处，横扫观察颈内静脉的横切面，旋转探头方向，观察纵切面。需要注意的是，导管有时会贴血管壁，容易被忽略，在横切面及纵切面均进行推水试验