腰椎管扩大成形术在多节段椎间盘突出合并椎管狭窄中的初步应用.docVIP

精品论文 参考文献 腰椎管扩大成形术在多节段椎间盘突出合并椎管狭窄中的初步应用 唐尚权 徐新华（湖北民族学院附属民大医院脊柱外科 湖北恩施 445000） 【中图分类号】R681.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2011）24-0130-01 随着我国逐步步入老龄化社会，老年人多节段椎间盘突出合并椎管狭窄相对多见，传统方法采用全椎板切除减压术，该方法虽然减压较彻底但术后腰椎的稳定性受损较大，目前多采用椎板减压植骨融合术，笔者采取保留棘突韧带复合体的椎管扩大成形术治疗多节段椎间盘突出合并椎管狭窄患者5例，近期疗效满意，报告如下： 1 临床资料 1.1一般资料 5例中男性3例，女性2例，年龄51岁-69岁，平均年龄64.4岁，病程2～8年，平均4.6年。入院时核磁共振检查见狭窄部位主要位于腰3至骶1者3例，腰3至腰5者1例，腰4至骶1者1例。5例病史较长，症???反复，呈进行性加重，所有患者均有间歇性跛行，单侧或双侧下肢麻木，直腿抬高试验阴性。入院时JOA评分10-17分，平均13.4分。排除严重骨质疏松者、合并结核或肿瘤患者及严重的内科基础疾病而不能耐受手术者。 1.2手术方法 采用全身麻醉，俯卧位，腹部悬空，后正中切口，切开腰背筋膜，保护棘上韧带、棘间韧带，骨膜下剥离两侧骶棘肌并牵向外侧，暴露病变节段椎板、小关节，将以计划成形的最远或最近棘突间隙切断棘上韧带、棘间韧带，在两侧关节突关节内侧保留关节突约1/3，用骨刀向下切断椎板直至最远椎板后，将后方棘上韧带、棘间韧带、棘突、椎板复合体一起小心揭开，翻转到近侧或远侧，注意松解粘连带、清除增生肥厚黄韧带，暴露椎管，自症状重的一侧轻轻牵开硬膜囊，探查神经根，将相应节段髓核摘除。扩大神经根管，探查上下椎管及神经根管通畅，局部冲洗后，硬膜外置入胶原蛋白海绵防止粘连及止血，再小心将后方复合体回植，棘上韧带切断处用可吸收线重叠缝合，将两侧肌筋膜自棘上韧带稍下方与复合体缝合以使后方复合体不至于内陷，在椎板外置引流管两根另切口引出，缝合切口，术毕。 1.3术后处理 术后常规使用抗生素预防感染、抗炎、脱水治疗，忌用止血药，负压引流根据引流量的多少酌情在24-48h内拔除。拔除引流管后要求患者在床上进行抬高双侧下肢的功能锻炼，防止术后神经根粘连及深静脉血栓形成，3周后若有支具保护可开始渐进性靠、坐、行，若没有支具保护，建议6周后在腰围下床活动。定期复查神经功能的变化及X线片，有条件者可复查MRI。 2 结果 手术时间110min-220min，平均164min，术中出血400ml-1100ml，平均620ml，输血300ml-900ml，平均520ml；术后2周JOA评分15-21分，平均18.6分，平均随访8月，所有患者术前症状、体征消失，5人恢复正常工作、生活，有1人仍残留腰痛及轻微下肢麻木不适感。 3 讨论 腰椎管狭窄症是脊柱外科的常见病、多发病，而中老年人多节段椎间盘突出合并椎管狭窄相对多见，且其治疗相对棘手，传统的手术方法采用全椎板切除术，虽然减压较彻底但术后腰椎的稳定性受损较大，目前国内外学者普遍认为全椎板切除容易导致顽固性腰痛及腰椎不稳定；脊柱融合手术是目前的主要方法，但易出现“临近节段病”）。故国外有学者自1982年就开展了椎管扩大成形术[1]，当时手术方式是显露椎板后，打开一侧椎板，另一侧当作门轴，应用取下的棘突作为植骨材料放在椎板打开侧，并用丝线或尼龙线缝合固定，在门轴侧同时进行植骨。该手术在扩大椎管容积的同时保留了脊柱的后方结构，既保证了脊神经的充分减压，也加强了脊柱稳定性[2]。也有国外学者报告了该方法的随访不到十年的小样本病例，效果良好[3]。1993年Kanamod M报道所有患者行椎管成形术均未发生神经系统的并发症，因此认为椎管成形术的方法是安全的，然而与椎板减压手术相比，平均手术时间增加，术中出血较多。目前国内两种方法均有文献报道，尤其是椎板减压植骨融合内固定手术，已成为主要的治疗方法，该方法能解决腰椎不稳的问题，却需要植入椎间融合器及内固定系统，需要的医疗费用较大，且同样也存在加速临近节段病变的问题，相对植骨融合术，国内椎管成形术的报道相对较少，2000年燕树义介绍了腰椎椎板回植成形棘上棘间韧带重建术，其后也有很多种方法进行椎管扩大的报道，椎管成形术的核心问题依然是椎管及神经根管减压后重建后方的结构，笔者进行的5例椎管成形手术，其近期疗效满意，有1例仍残存部分症状，可能是神经根长期受压变性所致，但其长期疗效仍在随访中，且病例数较少，与融合手术的比较也尚需进