腹腔出血临床诊疗思维.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔出血临床诊疗思维 孙立忠 （黑龙江省漠河县人民医院 165300） 【中图分类号】R656 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0171-02 【摘要】 腹腔出血通常发病甚急，故外科医生平时需综合各方面知识，并积累经验，方能有条不紊的做出诊断，迅速处理。目的 讨论腹腔出血临床诊疗思维。方法 根据患者病史、体征结合检查结果进行诊断并治疗。结论 腹腔出血病例，除炎性病变外，多需手术治疗。选择性腹腔内动脉造影(SAG)不仅可显示出血部位，同时能栓塞动脉止血。 【关键字】腹腔出血 诊断 治疗 腹腔出血也是腹部外科常见的急腹症之一，根据发生原因可分为三类：①外伤导致实质性脏器破裂出血。②原发疾病的并发症：如宫外孕、腹主动脉瘤、肝癌破裂等。③术后出血：多因手术中止血不完善或结扎线、电凝处坏死脱落造成。 腹腔出血通常发病甚急，故外科医生平时需综合各方面知识，并积累经验，方能有条不紊的做出诊断，迅速处理。 【启动临床思维必须掌握的资料】 1.病史 (1)现病史：包括：①内出血症状：头晕、黑矇、冷汗、心悸、手足发凉、烦躁不安、起始时间(以小时计)及进展情况。②伴随症状：如腹痛、腹胀、恶心和肛门部下垂感(血液聚积于盆腔时)等。③若有外伤史需询问外伤的时间、部位和作用力的方向、力量大小等。④若近日曾做过腹部手术，应了解具体情况，包括手术具体部位、手术经过及止血效果等。⑤有无发病诱因：如腹部炎症、肿块、搬运重物、创伤性诊断治疗操作(肝、肾穿刺，经血管介入治疗)等。 (2)既往史：肝脏疾病史、腹部肿瘤病史、腹部手术史、心血管疾病史以及有无呕血、血尿、血便而未能确定诊断的病史。 (3)月经史：着重于近期月经情况，有无下腹痛、阴道少量出血等异位妊娠的表现。 2.体征 (1)一般情况：血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化。有无颜面、结膜、黏膜苍白，四肢皮肤发凉等失血表现。 (2)躯干部(下胸及腹部为主)有无外伤伤痕或伤口。 (3)腹部：腹部有无手术瘢痕，腹部外形，有无膨隆或蛙形腹，有无压痛、反跳痛(腹腔出血时常有广泛的反跳痛)，肝脾大小及有无腹部肿块，有无移动性浊音，肠呜音活跃或消失。 【确定病因的思维程序】 腹腔内多种脏器的病变损伤了血管都可导致腹腔出血，造成严重的后果，具体如： 1.严重的急性阑尾炎时,系膜因炎性水肿而肥厚,结扎系膜血管时容易将脆弱之水肿组织勒断,致血管结扎不牢.或钳夹时就将系膜夹碎,结扎时未将血管扎牢。 2.钳夹系膜之血管钳发生松脱,血管回缩,再次钳夹,结扎时,又未将血管夹位,扎牢。 3.结扎系膜时,术者应在血管钳下逐渐将结扎线收紧,助手亦应将血管钳逐渐放松;如助手放钳过快,致血管回缩而未被扎牢.血管断端因受血管钳之挤压而暂时不出血,术后管腔又逐渐张开而出血。 4.阑尾切除术中,阑尾动脉之分支未被结扎,患者可因血压偏低而不出血,术后当血压回升后又再度出血。 5.结扎不牢靠,致结扎线松脱出血。 6.因炎症腐蚀或腹腔引流管放置时间过长或质地较硬,压迫附近组织和血管造成出血.此种出血之发生率极低,出血量亦少。 【选择实验室及辅助检查的思维程序】 1.血红蛋白、血细胞比容和凝血功能，根据病情决定复查间期。 2.特殊检查 根据具体情况选择，如怀疑出血性胰腺炎时查血、尿淀粉酶，怀疑肝癌破裂出血时查AFP，疑诊异位妊娠破裂出血时查人绒毛膜促性腺激素(HCG)等。 3.影像学检查 根据诊断需要选用。 (1)B超，CT：注意消化道和腹腔有无占位性病变及大血管情况。 (2)选择性腹腔血管造影(SAG)：除诊治肝癌破裂出血外，还有助于和上、下消化道大出血相鉴别。 4.腹腔穿刺 观察抽取液(血液或血性液)的颜色、凝结情况，需要时做镜检及淀粉酶测定。 5.后穹隆穿刺 疑为异位妊娠破裂或卵巢滤泡破裂出血时可选用。 【鉴别诊断的思维程序】 1.是否有内出血，出血的程度。 2.是腹腔内出血还是消化道出血或腹膜后出血 消化道出血均有呕血或便血。诊断性腹腔穿刺抽出不凝血液可以鉴别消化道出血与腹膜后出血，但当后腹膜有破损时，则需依据病史体征和影像学检查与腹膜后出血相鉴别。 3.是外科病变还是内科疾病引起的出血 主要为排除