腹腔妊娠误诊致失血性休克2例分析.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔妊娠误诊致失血性休克2例分析 华瑞佳 (四川绵阳人民医院妇产科 621000) 【中图分类号】R714.22 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）20-0315-02 1.病例报告 例1，女，23岁，G1P0，因“突发性腹痛1+小时”,门诊内科查尿淀粉酶增高，血象增高，以“急性重症型胰腺炎”收入内科。既往月经规则，于入院前20+天，在某卫生院行“人工流产术”，术后阴道少量流血持续至今。入院后予头孢噻肟钠、甲硝唑抗感染、支持、胃肠减压等治疗的同时，行腹部B超示“腹腔积液（大量）”，腹腔穿刺抽出鲜红色不凝血5ml，查HCG为阳性，查见皱缩红细胞，立即以“宫外孕？”转入我科。体格检查：T：37.4℃，P：110次/分，R：24次/分，BP：80/50mmHg，急性贫血貌，精神差，平车推入，全腹均有压痛，以下腹部较重，有反跳痛，腹部叩诊移动性浊音为阳性。妇科检查：外阴未产式，阴道通畅，有少量血性分泌物，子宫不大，宫颈抬举痛、摇摆痛，后穹窿饱满，子宫、双附件区均有压痛。诊断：1.宫外孕？2.失血性休克。在抗休克的同时立即剖腹探查，术中见盆腹腔内有鲜红色不凝血约2200ml，血凝块约100g，子宫不大，子宫底部分别有3个直径约0.3～0.8cm大的紫蓝色结节，其中一较大结节有破口及活动性出血，被血凝块包裹，锲形切除紫蓝色结节，用2-0可吸收肠线“8”字缝合创面。探查左侧卵巢上有一约1*1*0.8cm大的紫蓝色小囊肿，剥除囊肿后行卵巢修补术，双侧输卵管及右侧卵巢未见异常。 术后输入红细胞悬液4.5U，术后第一天复查血beta;-HCG为“2290.23MIU/ml”，术后病例报告提示“1、子宫底部结节处可见蜕膜及绒毛结构。2、左侧卵巢巧克力囊肿”。追加甲氨喋呤50mg肌肉注射隔天一次共2次，术后第七天复查血beta;-HCG为“1529.86MIU/ml”，予出院。出院后失访。 例2，女，30岁，G6P1,因“停经2+月，下腹疼痛4天，加重半天”入院。于入院前4天曾自行在院外某门诊予口服消炎药治疗（具体用药不详），入院前半小时腹痛加重，到我院门诊行B超提示“1.右附件区混合性回声团 ：考虑宫外孕（破裂型）？2、腹腔积液（大量）”，以“宫外孕？”收入院。入院查体：T：36.8℃ ,P：108次/分，R：22次/分，BP：90/56mmHg，精神较差，轮椅推入病房，下腹部压痛，以左下腹最明显，有反跳痛及肌紧张。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，宫颈抬举痛及摇摆痛，子宫前位，正常大小，压痛，双附件区均有压痛，左侧最明显。诊断：1.宫外孕？2.失血性休克。在抗休克的同时行阴道后穹窿穿刺术，抽出鲜红色不凝血约3ml，查HCG阳性，查见皱缩红细胞。立即行剖腹探查，术中见：盆腹腔内有鲜红色不凝血约1600ml，血凝块约200g，子宫前位，正常大小，双附件均未见异常，大网膜部分包裹成团，呈紫蓝色，与盆侧壁粘连。分离粘连后，病灶内可见绒毛样结构及活动性出血，行大网膜病灶切除术，术后送检。术后输入红细胞悬液3U，术后当天查血beta;-HCG为“676.60MIU/ml”，第三天复查血beta;-HCG为“160.10MIU/ml”，病理报告提示“大网膜妊娠”。出院后7天门诊随访血beta;-HCG至正常。 2.讨论 腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内妊娠，分为原发性和继发性。原发性腹腔妊娠是指受精卵直接种植在腹膜、大网膜、肠系膜等处。继发性腹腔妊娠通常发生在输卵管妊娠破裂或流产后，胚囊落入腹腔，附着于盆腔腹膜及临近脏器表面继续生长。上述2例病例均为腹腔妊娠。一般腹腔妊娠多以大出血、死胎常见，妊娠至足月则非常罕见。早期诊断腹腔妊娠需要临床医师有一定的临床经验，熟悉腹腔妊娠的特点，否则易误诊，延误手术时间，导致失血过多、休克。结合病史，多数患者有停经史及早孕反应，可有下腹疼痛及阴道流血史，查尿HCG为阳性，当病灶过小时，B超很难确诊。一般未破裂前易误诊成输卵管妊娠，一旦破裂则表现为急腹症，这时时间紧迫不允许做更多辅助检查，术前诊断常不明确，多在术中根据病灶部位得出诊断。为提高早期诊断率，可进一步查血beta;-HCG和孕酮，必要时行诊断性刮宫术和腹腔镜检查术。诊断时需和早孕合并黄体破裂、早孕合并子宫内膜异位结节破裂相鉴别。一旦确诊后应立即手术清除妊娠组织，局部锲形切除病灶后，根据病灶大小及是否清除彻底，可予甲氨蝶呤25mg局部注射，术后予甲氨蝶呤50mg肌肉注射以减少持续性妊娠的风险性。术后动态监测血bet