腹腔妊娠的临床诊断与治疗.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔妊娠的临床诊断与治疗 李娜 罗胜田 宋玲 (大庆油田总医院 163001) 【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0139-02 【摘要】 目的 讨论腹腔妊娠的诊断与治疗。方法　根据患者临床表现结合病史与检查结果进行诊断并治疗。结论　腹腔妊娠对母体的危害极大，孕囊有可能侵入母体的脏器、血管，从而引起大出血或母体脏器破裂。原则上一旦确诊，应立即终止妊娠。具体手术方式因孕期长短、胎盘情况而异。 【关键词】 腹腔妊娠 诊断 治疗 腹腔妊娠(abdominal pregnancy)是指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内妊娠，是一罕见而危险的妊娠并发症，其发病率为1：15 000次正常妊娠。 一 临床表现 一般患者年龄较普通孕妇平均为大，有多年不孕史，常伴有可疑输卵管妊娠流产或破裂的病史。在妊娠早期，一般无特殊主诉，但有时患者可出现恶心、呕吐、嗳气、便秘、腹痛等症状。停经后的不同时期多数有突然下腹剧痛或持续下腹疼痛史，少数因腹痛剧烈而出现休克症状或伴有少量阴道出血。到妊娠晚期，可出现假临产症状，胎动剧烈，孕妇多伴有不适，腹壁下除可清楚扪及胎儿外，常可扪及另一团块样物，实为子宫。子宫常增大至2个月妊娠大小。胎位常异常，横位多见。先露部位于骨盆人口之上，胎儿存活者可在下腹听到母体血管杂音，此系腹腔妊娠较典型体征之一。 二 诊断 B超目前常为诊断腹腔妊娠较理想而可靠的方法 B超显示：①子宫均匀增大，宫腔回声线条状居中，无胎囊或胎体反射。②羊水无回声区，液性暗区接近体表；若宫腔内放一探条，更易协助诊断。 三 治疗 腹腔妊娠对母体的危害极大，孕囊有可能侵入母体的脏器、血管，从而引起大出血或母体脏器破裂。原则上一旦确诊，应立即终止妊娠。具体手术方式因孕期长短、胎盘情况而异。 1.早期腹腔妊娠 早期腹腔妊娠组织小，胎盘未形成，附着部位易止血。处理与一般异位妊娠相同。手术方式国内多为开腹手术，而国外文献报道多为腹腔镜下清除病灶。腹腔镜手术能将腹腔妊娠周围组织放大2～3倍，可更彻底地清除残留的绒毛组织，创面出血采用双极电凝止血，尽可能地减少对周围组织的损伤。 2.中期腹腔妊娠 手术处理关键是胎盘的处理。胎盘的处理应根据种植部位、胎儿存活及死亡时间长短来决定。如果胎盘种植面积小，仅见胎盘种植于子宫后壁、输卵管或阔韧带表面，子宫动脉及卵巢未被波及，且能结扎止血，则一期切除胎盘。但值得注意的是，切除胎盘可能引起大出血而被迫切除胎盘附着器官，应慎重。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久(不足4周)，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎切断脐带取出胎儿，将胎盘留在腹腔内，约需6个月逐渐自行吸收。未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流。若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，一般不做胎盘部分切除，以免造成严重失血性休克，术前须做好输血准备。若术中发现胎盘部分剥离，出血汹涌，此时无论保留或剥离胎盘都非常困难，而压迫止血则成为唯一选择。对于胎盘已有剥离的腹腔妊娠，如果胎盘面积小，应迅速取出胎盘后立即压迫出血部位，出血可能会减少。对于胎盘较大的腹腔妊娠，一般保留胎盘，术后应用甲氨蝶呤治疗。对于直肠子宫陷凹的出血，采用纱布填塞压迫止血效果较好。但是，保留胎盘者发生腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻以及凝血功能障碍等并发症的概率增加。 目前，对保留胎盘后使用甲氨蝶呤治疗仍存在争议。甲氨蝶呤可以破坏滋养细胞，减少胎盘血供和促进胎盘吸收。国内外文献多有使用甲氨蝶呤非手术治疗成功的报道，但也有学者认为，使用甲氨蝶呤后胎盘大面积坏死，可能成为细菌的良好培养基而诱发严重腹腔感染。因此，保留胎盘术后，应加强抗生素预防感染治疗，定期复查血beta;-HCG水平，并用B超监测及时发现异常。 3.晚期腹腔妊娠 根据胎儿是否存活及死亡时间长短来决定。①胎儿死亡者处理原则同中期妊娠。②孕28～34周胎儿存活者，无腹痛及其他不适，B超检查示胎儿发育良好，无明显畸形，如患者及家属强烈要求保留胎儿，在保证母亲安全的前提下，可适当延长孕周，促胎肺成熟，将明显改善新生儿预后。但期待治疗对母体和胎儿都有一定风险。胎儿突然死亡以及由于胎盘组织的进行性浸润，腹腔大出血概率增加。关于胎盘的处理原则同中期妊娠。国内外文献均有保守治疗成功与失败的报道。③孕周gt;34周胎儿存活者，可行剖腹取胎，腹腔妊娠的围生儿死亡率高达40％～90％，孕产妇死亡率???高达10％～20％。因此，术前应请普外科、泌尿科、血管外科、麻醉