腹腔镜胆囊切除术的临床治疗体会 李开宇 徐雷 陈伟.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除术的临床治疗体会 李开宇 徐雷 陈伟 李开宇 徐雷 陈伟（黑龙江省医院 150036） 【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0205-02 【关键词】腹腔镜　胆囊切除术　治疗体会 腹腔镜胆囊切除术进入欧洲大学和北美私人医院，这在外科史上是绝无仅有的。现在，这场外科发展史上的革命已经完成了。病人看到了手术切口小，疼痛轻，恢复快，住院时间短等好处，所以非常愿意地接受了腹腔镜胆囊切除术，并极大推动了这项技术的发展和传播。然而正式承认这项新技术先进性的却是一项非随机的缺少控制的多中心研究。今天腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊疾病的金标准方法。现在我们面临的挑战是怎样降低并发症的发生率，降低学习过程中错误的发生率。 1　辅助检查 1.1 体外B超　是行LC前必不可少的检查项目，重点是了解胆囊的位置、大小、胆囊壁的厚度及光滑度、囊内结石或息肉的大小、数目及胆囊与邻近脏器的关系、胆总管有否结石、扩张。同时对是否需行静脉胆道造影或ERCP有一定的指导意义。 1.2 口服胆囊造影(OCG)　主要用于了解胆囊的功能及是否有结石存在。另外，部分有功能的胆囊病人在术后较无功能胆囊的病人更易出现胆源性腹泻。 1.3 静脉胆道造影(IVC)　主要用于了解胆囊管与胆总管的解剖关系，同时亦可弥补B超时胆总管尤其是其下段结石诊出率相对较低的不足。由于其对术中处理胆囊管，防止误伤胆总管有重要的意义。因此，许多单位将其列为LC前的常规检查项目。 1.4 逆行胰胆管造影(ERCP)　由于肠气的干扰，体外超声对胆总管下段及壶腹部病变的诊断不够满意，因此，对B超发现胆总管扩张或生化指标提示怀疑结石而B超结果为阴性时，可行ERCP检查。同时对一些胆囊疾患合并肝外胆管结石的病人，可行内镜下乳头括约肌切开术(EST)取出结石或预置鼻胆管引流(ENBD)后再行腹腔镜胆总管切开取石术。 2　手术方法 解剖Calot三角是最重要的初始步骤。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。 当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔结石散落时，应该用标本袋取出胆囊。根据术中情况决定是否放置引流。损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端一端吻合术。如果不能实施肝管空肠吻合术，立即行胆汁引流并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此，尤其是在胆囊积脓的病例中。术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。 3　体会 LC的关键在于处理Calot三角的解剖关系，其处理的正确与否与手术能否成功及病人的预后有相当大的关系。术中应尽量确认三管一壶腹(胆总管、肝总管、胆囊管、胆囊壶腹)的位置。由于胆囊的反复炎症，胆囊管自身的粘连，扭曲及结石嵌顿等原因，常导致Calot三角区的粘连，程度严重者呈“冰冻样”改变，致使解剖困难，而这种致密的瘢痕性粘连常导致“三管一壶腹”关系的改变，这时如在分离胆囊管时不是紧贴胆囊壶腹向下分离，而是用分离钳企图在Calot三角在直接解剖胆囊管，这样势必会造成Calot不可控制的出血以及误伤其他重要管道。 LC中常见的错误还有在分离解剖胆囊管时将胆囊向右方过度牵拉，这样常将胆总管牵拉至与胆囊管成同一线上，把胆总管误作胆囊管进行钳闭甚或剪断，酿成严重并发症。因此，在钳闭胆囊管前，尤其在准备剪断前，助手应放开胆囊的牵引，让其回复归位，仔细辨认胆囊管与胆总管的位置与关系。 另外一个术中常见的错误是在解剖Calot三角时，过分依赖高频电钩进行分离，由于“趋肤效应”或电热灼伤以及电凝时碰到如钛夹等导电物体引起受累组织延迟性坏死、穿孔等，导致术后(3～5天或更长)出现迟发性腹膜炎的表现，这在胆总管的损伤及胆囊管残端组织坏死，钳夹过早脱落导致胆汁性腹膜炎中尤为多见，此时常需剖腹手术处理。 开始时总是从后分离胆囊，明确胆囊和胆管的连接。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。解剖困难时立即转为开腹手术。损伤胆总管时，及时处理是最容易的。避免胆管端一端吻合术。如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流，并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。肝动脉损伤：胆囊血管的变??是很常见的。