腹腔镜辅助超声导引TAPB用于妇科腹腔镜手术后镇痛中的初步体会.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜辅助超声导引TAPB用于妇科腹腔镜手术后镇痛中的初步体会 付玉红1 肖前新1 邓贵锋1(通讯作者) 李敬平2 　　(1湖北省巴东县人民医院 湖北巴东 444300;2湖北民族学院附属民大医院 湖北恩施 445000) 　　【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）11-0131-01 　　妇科腹腔镜手术具有创伤小、出血少、并发症发生率低、住院时间短、恢复快等优点，因而目前的妇科良性疾病广泛采用腹腔镜手术治疗。据世界妇产科联盟预计,在本世纪有60%以上妇科手术会在内镜下完成，但可导致腹腔镜术后疼痛综合征，即术后患者出现肋间刺痛、肩部酸痛、上腹部胀痛，发生率为70%～80%[1]，疼痛程度甚至超过切口疼痛。我院将腹腔镜辅助超声定位腹横肌平面阻滞(transersus abdominis plane block，TAPB)技术纳入妇科腹腔镜术后多模式镇痛，取得较好的临床效果，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择我院2012年6月至2013年12月收治的ASAI级不孕症患者23例，年龄为（30～36）岁，体重（43-59）kg。均接受LMA联合TCI-TIVA行腹腔镜探查手术，要求术后镇痛。实施腹腔镜辅助超声导引TAPB，用于术后多模式镇痛。 　　1.2 麻醉与镇痛方法 　　术前禁食(6-8) h，禁水4h，麻醉前30min肌注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。建立ASA全身麻醉标准监测，开放静脉输液通道后进行快速序贯诱导，插入4号或5号双管喉罩（LMA Proseal），选择北京思路高CP-800 TCI泵实施靶控输注全静脉麻醉。 　　术毕关闭气腹前，患者接受腹腔镜辅助超声导引双侧TAPB。由同一位经验丰富的医师（付玉红）使用多普勒超声仪（探头频率ge;6MHz）导引定位-以腋中线与脐的交点上方为阻滞中心部位,将探头横向置于肋缘与髂嵴之间、腋前线或腋中线附近，辨认腹部三层肌肉：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。调整探头，直至侧腹肌冠状面的超声图像清晰显示，适合的深度为超声图像上2/3显示侧腹肌,下1/3显示结肠,便于观察局麻药的扩散情况。固定探头后，在超声可视状态下，选择20G Tough穿刺针（优点：①可选择平面内进针法,易于在超声图像中监测进针情况；②口径???小，易于穿破皮肤皮下到达肌肉,如果针不慎进入腹腔,对肠管损伤小[2]）穿刺。达到目标平面后由助手回抽确保针尖不在血管内并注射局麻药，每侧注入0.25%罗哌卡因30ml。推药时阻力较大,同时可测量目标平面内头侧至尾侧（纵向）及横向的药物扩散的范围与速度等；腹腔镜监测可以看到，注药区域的壁层腹膜向腹腔凸出。 　　术毕患者苏醒，WHite评分达到12分且所有项目评分都不低于1分，拔出LMA，护送回病房。当患者疼痛视觉模拟评分（VAS）ge;4分时，给予双氯芬酸钠栓剂。 　　2 结果 　　患者术后10h内患者静息VAS和活动时VAS评分均le;3分，随后16例患者接受双氯芬酸钠栓剂，患者警觉/镇静评分（OAA/S）评分均ge;4分，21例患者对镇痛满意。所有患者未见血肿、感染、局麻药毒性反应。1例患者术后恶心、呕吐，对症处理后缓解。 　　3 讨论 　　研究表明，不孕夫妇中女方因素占40%-55%，且以输卵管和/或排卵因素更常见[3]。患者对手术检查治疗成功率和对麻醉安全性的的顾虑可减低患者痛阈，影响手术预后及生活质量。对手术应激的深入认识、微创手术的开展、麻醉与镇痛的进步、循证医学的发展，促使更多的不孕不育患者适合腹腔镜探查，与此同时，腹腔镜术后疼痛综合征也备受关注。 　　循证医学研究表明[4]，隔神经牵拉、术中腹膜内酸性环境、术后腹内残留气体均可引起妇科腹腔镜手术后非切口疼痛。TAPB是在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药，阻断低位的胸腰段神经（T6～L1）感觉传导，从而使前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜的疼痛感觉减弱，达到镇痛效果[5]。 　　TAPB在很多手术中被证明是安全、有效的，包括：大部肠切除术、腹腔镜下或开放性阑尾切除术、剖宫产术、全子宫切除术、腹腔镜下胆囊切除术、前列腺切除术、肾移植手术、髂嵴骨移植术等。本研究结果提示，TAPB作为腹腔镜下日间妇科手术术后多模式镇痛的组成部分之一是安全、有效的，与最新文献[6]结论相一致。然而，并不是所有试验都表明TAPB技术较对照组有相对的优势，可能原因有三方面：①研究对象的影响，如患者的肥胖程度影响TAPB的成功率；②手术方式的影响，如涉及多器官操作的手术可造成复杂的内脏疼痛，而这是TAPB很难缓