腹腔间室综合征的诊断与治疗.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔间室综合征的诊断与治疗 杨岭（大兴安岭地区林业集团总医院 165000） 【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0200-02 【关键词】腹腔间室综合征 诊断 治疗 腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)是由于腹腔内高压(intra-ab-dominal hypertension，IAH)引起的包括心血管系统、肺、肾等多器官功能紊乱的临床综合征，是一种尚未得到重视而预后极其凶险的并发症。有研究表明，ACS发生后3h内及时治疗的病死率为10％～30％。超过24h后处理的病人病死率gt;66％。 【诊断依据】 早期发现和确诊ACS是阻止及逆转多器官功能紊乱衰竭的关键。临床上多结合病人症状、临床检查及IAP监测指标作为诊断依据。 1.ACS的临床表现 除原发疾病的临床症状、体征外，触诊时腹肌张力增大是腹内压升高的早期表现。高度腹胀，吸气末正压增高、呼吸困难(低氧血症、频率快)，心功能障碍(心动过速，心排血量下降、血压下降)，下肢静脉淤滞、栓塞，肾功能障碍(少尿或无尿)为较晚期的体征。由于肠细菌易位，更可能出现全身炎症反应综合征(SIRS)，甚至多器官功能衰竭(MODS)。因此当出现下列情况时应考虑ACS的诊断：①少尿(尿量lt;30ml／h)；②呼吸困难，低氧血症，高碳酸血症；③低血压，需要药物维持。 2.影像学检查 胸片可见膈肌上抬、肺野面积减小、肺不张等。CT显示：①下腔静脉压迫、狭窄；②圆腹征阳性(腹部前后径／横径比例增高，大于0.8)；③肾脏压迫或移位；④肠壁增厚；⑤肠腔内外有液体积聚。A1-Bahrani统计研究也表明：IAP大于12mmHg较IAP小于12mmHg时圆腹征及肠壁增厚显著增多，并且肠壁增厚与ACS高度相关。 3.IAP的测定 腹腔内压是腹壁顺应性和腹腔内容积的反映，与胸腔内压力(intra-tho- racic pressures)存在直接的关系。腹壁的顺应性随着腹腔容积的增加逐渐下降，病程晚期，腹腔内容积的少量增加可能导致腹腔内压力的指数幂增长。ACS是IAP增高所导致的结果，对于任何可疑ACS的病人均应行IAP监测，IAP的测定是诊断ACS最客观的依据。IAP可通过直接或间接的方法测量。 (1)直接法测量：是经腹壁行腹腔内插管并连接一压力换能器来测量腹内压，测量结果直接准确，但因其有创性及理论上有穿破肠管并造成腹腔细菌污染的可能，临床几乎不用。 (2)间接法测量：是通过测量膀胱内压、胃内压、下腔静脉压和直肠的压力来间接反映腹内压力。目前最简便、最常用的方法是测定膀胱内压(urinary bladder pressure，UBP)。测量方法：病人仰卧位，插入Foly三腔导尿管排空膀胱后夹闭导尿管，向膀胱注入适量无菌生理盐水，作为腹内压的传导介质，通过另一根管道与水压计或压力转换器相连，以耻骨联合处为零点测量病人的膀胱内压。膀胱内注入盐水量的多少可影响UBP测量的准确性。研究发现使用50～l00ml生理盐水作为灌注量时，UBP值偏高，可能高估IAP的发病率。WSACS的推荐注入量为25ml。通过测量胃内压、下腔静脉内压及直肠测压反应IAP水平均因测量不准确或并发症较多，临床上极少使用。 【处理】 由于急性ACS产生的病理生理改变涉及全身且发展迅速，因此需要及时认识、及时诊断及早期治疗。治疗ACS需遵循的三个基本原则：降低腹腔内压力及减少ACS的并发症；严密监护及全身支持；积极预防外科减压术相关的并发症。 1.内科治疗 积极的ICU非手术治疗对防止ACS的并发症极为重要，包括对各系统器官严密监护、呼吸支持(吸气末正压通气)、维持血液循环(减压前纠正低血压)、减压。但必须明确，ACS病人多器官处于灌注不足状态，使用利尿药有害而无益，但过量的液体复苏反会加重ACS。 微侵袭腹腔减压的方法通常有：①提高腹壁顺应性，包括镇静、祛痛、肌肉神经阻滞、恰当的体位、体重减轻等；②排空肠道内容物，包括胃肠减压、使用胃肠动力药(如西沙必利、甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素、新斯的明等)、结直肠灌肠减压、结肠内镜解压等；③减少腹腔内液体量，包括CT或US引导下脓肿、血肿穿刺，经皮腹腔穿刺置管引流等；④纠正毛细血管渗漏及维持液体平衡，包括呋塞米(速尿)单独或与清蛋白结合使用利尿、充分补充胶体液、连续血液滤过超滤；持续腹部负压等。 2.手术减压 外科腹腔减压是治疗ACS的唯一最有效的手段，关键是手术时机的选择。当各