腹部手术后腹腔内出血１１例教训分析.docVIP

精品论文 参考文献 腹部手术后腹腔内出血１１例教训分析 乔维军 西宁市第一人民医院普外科　青海　西宁　８１００００ 作者简介:乔维军,男,(１９７３—),本科,副主任,副主任医师,研究方向:普通外科.【中图分类号】R６１９ 【文献标识码】A 　　【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６６９－０１　　 　　作者在１９９５年９至２０１５年４月工作期间曾遇到腹部手术后发生腹腔内出血１１例.现就手术及经验教训报告如下. 　　１　临床资料本组男性６例,女性５例;年龄２１~６９岁,平均年龄４３岁.开腹胆囊切除术４例,腹腔镜胆囊切除术２例,脾脏切除术２例,胆囊切除胆总管切开取石１ 例,门静脉高压１例,坏疽性阑尾炎１例.出血原因:开腹胆囊２例均为处理结扎胆囊动脉不可靠出血,均再次手术止血.２例开腹胆囊切除术均为肝床出血,其中１例保守治疗后好转,１例再次手术止血.腹腔镜胆囊切除术１例因过敏性紫癜迟发型腹腔内出血经保守治疗后痊愈,１例因戳卡至腹壁血管损伤出血至腹腔经保守治疗后痊愈.脾脏切除术１例为结扎胃短血管松脱而出血,再次剖腹探查止血.另１例为脾窝广泛渗血,再次手术压迫止血.胆囊切除胆总管切开取石１例为肝动脉损伤至出血,经再次手术止血.门脉高压１例为肝十二指肠韧带内渗血,再次手术止血.坏疽性阑尾炎１例为阑尾系膜内阑尾动脉出血,经再次手术结扎阑尾系膜止血.其中死亡２例,１例是脾脏切除术后脾窝广泛渗血术后４天死亡,原因是凝血功能障碍血小板减少,１例门静脉高压. 　　２　讨论 　　２??１　术前对患者全身情况不了解,仓促上手术,对于凝血异常及血小板减少麻痹大意,术后出血不止.例如１例脾切除术,术前对轻度血凝异常及血小板减少未加以重视,没有输注或准备新鲜血浆和血小板.致使脾切除术中关腹后,还未送出手术室,即２发现腹腔引流管引出大量血液,及时开腹再次止血, 发现脾窝广泛渗血,反复止血未果,纱垫压迫止血,虽在ICU 全力抢救但仍间断渗血,手术后１天死亡. ２??２　对于门静脉高压症的患者认识不足,门脉高压交通支扩张,除胃底食道交通支扩张外肝十二指肠韧带内广泛分布大量迂曲扩张的静脉,手术中不慎损伤这些血管将导致出血并且无法有效的止血.例如１例肝硬化患者行胆囊切除术,解剖胆囊三角区时出现出血而无法有效的止血,此患者虽经压迫止血后出血停止,但术后腹管长时间引出血液,患者贫血,多次输血,应用各种止血剂,虽最终痊愈,但花费了巨额的医疗费用,住院时间长.究其原因是对于对于门静脉高压症认识不足,对于肝功能不全所致的凝血功能异常认识不足.草率得对症状轻微的慢性结石性胆囊炎而行胆囊手术发生危险的出血,术后长期渗血,教训深刻. 　　２??３　盲目追求小切口,手术视野小,操作困难,是术后腹腔内出血的原因之一.小切口胆囊切除术中尤其突出,因胆囊深在,手术视野小,显露不佳,操作困难,经验不足,将胆囊从肝床剥离时手法粗暴、层次不清,胆囊肝床出血明显,止血不佳.例如有２例胆囊切除术患者因肝床出血,１例经保守治疗后出血停止,１例再次手术止血.因为盲目追求小切口,而遇到困难时又不及时扩大切口,虽术中无活动性出血,但术后胆囊肝床渗血明显,部分病人可经过保守治疗,但出血明显时仍需要再次手术止血,增加医疗纠纷. 　　２??４　责任心不强,追求手术时间短,不仔细检查,术中发生副损伤,手术结束时未彻底检查遗漏出血是术后腹腔内出血的原因之一.例如１例腹腔镜手术因戳卡致腹壁血管损伤术后腹腔出血,就是因为手术结束后检查不仔细,没有查看戳卡部位腹壁内是否出血,是责任心不强的原因. 　　２??５　手术者手术技能差,经验不足,操作粗暴,基本功不扎实,是术后腹腔内出血的重要因素.分析导致腹腔手术后出血除病情重,局部炎症严重,组织脆性增加,麻醉不满意等客观因素外与手术者手术技能差,经验不足,打结等基本功不扎实有关.如１例坏疽性阑尾炎术后阑尾动脉出血,与系膜水肿组织脆性大有关,但手术技巧,结扎力度偏差致水肿的系膜割裂,阑尾动脉回缩,致术后出血.又如１例脾脏切除术后出血患者,虽当时麻醉不满意,胃短动脉处理困难,术后胃扩张等客观因素有关,但仍然是基本功不扎实,结扎胃短动脉线不牢靠,术后结扎线松脱导致腹腔内出血. 　　２??６　腹部手术后腹腔内出血,在简单经辅助检查及术前准备后需急诊手术探查,不能因害怕医疗纠纷而犹豫不决,耽误最佳手术机会.例如１例肝动脉损伤病人因主刀医生犹豫不决虽最后也剖腹探查止血,但因出血多当时很危险, 在大量加压输血情况下得以转危为安.再出血手术应请有经验医生上台处理,再手术术中喷射状出血不难找到,寻找困难时注意血凝块积聚最多处,也可以用纱布轻拭术野以抹去松动附着的血块,使出血血管再次出血,便于发现.找不到出血部位时,不能轻易下“创面渗血”的结论草率关腹,应补充血容量,升高血