腹部手术后腹腔粘连的预防现状.docVIP

精品论文 参考文献 腹部手术后腹腔粘连的预防现状 朱高勇（广西贺州市人民医院 广西贺州 542899） 【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0438-02 腹腔粘连是腹盆腔手术后常见而处理棘手的并发症之一。引起腹腔粘连的主要原因为腹部手术、感染、创伤、出血或缺血、肿瘤、异物等，其中腹部手术是最重要的因素，占腹腔内粘连发生率为60%～94%[1]，可导致粘连性肠梗阻、女性不孕不育等严重并发症，必要时须再次入院手术治疗，再次术后又会引起新的粘连，反复发作。因此预防腹腔粘连已成为临床普外科研究最为热门、最为广泛而深入的课题。多年来外科医生及科研人员投入大量精力进行了临床研究，至今仍未找到一种肯定有效的办法，但在临床预防研究方面也取得了不少的长足进步，现就有关报道综述如下。 1 手术预防 1.1一般手术操作技巧预防 粘连的产生是组织受到损伤后发生炎症反应所引起的，因此，轻柔的手术操作尤显重要，组织损伤小，血供良好，能明显减少炎症的产生[2]。为避免手术不当导致粘连的发生，常规做到注意以下几点：（1）严格无菌操作，避免医源性感染；（2）入腹前清洗手套和清洁术野，避免滑石粉和各种碎屑进入腹腔；（3）手术操作细心稳准轻柔，避免粗暴推挤牵拉分离；（4）采用锐性切割分离，避免钝性剥离；（5）腹外暴露肠管时间不宜过长，避免干燥；（6）充分止血，避免大块组织钳夹、结扎；（7）尽可能使用刺激小的缝线和各种置入物；（8）尽量少放不必要的腹腔各种引流管道，以减少肠壁与腹膜的刺激；（9）清除干净腹内积液、积血、脓苔纤维素、线头和异物等；（10）关腹前用大量盐水清洗腹腔，以减少感染；（11）尽可能修复浆膜和腹膜的完整性，避免缺血。以上十余种预防粘连的手术基本措施已被普外领域同行认可，虽然手术无法避免粘连的发生，但是严格施行上述措施却可明显减轻肠粘连的程度。 1.2特殊手术操作预防 对于广泛肠粘连的手术，或者反复手术后粘连更广泛且不可避免引起肠梗阻的手术，临床上处理颇为棘手。但经过几十年的大量临床研究，终于发现肠排列术可预防广泛肠粘连术后引起肠梗阻。1937年Noble首先报道小肠外排列术预防严重粘连的小肠梗阻，1968年Bable又介绍了小肠内排列术的应用。任建安等[3]通过临床研究发现小肠外排列术有盲袢综合征、小肠吸收不良综合征、肠间隙脓肿等并发症，而小肠内排列术却无严重并发症，因此，认为肠内排列术是目前预防广泛肠粘连肠梗阻的最有效方法，外排列术因并发症多和肠梗阻易复发，不主张应用；但内排列对肠功能的恢复也有影响，不宜滥用。 1.3现代微创手术预防 预防腹腔粘连的研究重点仍多集中在提高手术质量，减少手术创伤，减轻炎症发生率，从而减少粘连的发生。与传统开放手术相比，目前外科领域开展的腹腔镜微创手术具有创伤小，刺激小，出血少，发生炎症反应就轻，术后肠功能恢复快，从而引起肠粘连的几率就大大减少。胡明彦[4]等采用成年家兔进行上述两种术式对比研究，结果显示开放手术肠粘连发生率66.67%，腔镜手术肠粘连发生率4.17%，表明单纯开腹损伤导致的肠粘连率显著高于腹腔镜微创手术。Menizes[5]报道210例患者开腹手术其粘连发生率高达93%，而115例病人腔镜手术后粘连发生率为10%；其结果亦表明腔镜手术粘连发生率也显著低于开腹手术。以上研究表明微创手术术后在预防粘连地位的优越性，显示出开腹手术向微创手术转变具有良好的发展前景。但腹腔镜也有它的适应症，不是所有的腹部手术都可经腹腔镜手术治疗的，必要时还要中转开腹手术，甚至还有相当部分普外手术必需直接开腹完成。 2 术后护理预防 腹部外科手术的病人大部术后不可避免发生腹腔粘连，其主要成因是手术刺激引起炎症反应，导致纤维蛋白过量沉积，形成粘连；也因术后早期肠麻痹、肠蠕动功能恢复缓慢，增加肠粘连的发生。成桂荣[6]等对腹部术后患者加用物理疗法的护理康复模式进行研究，物理疗法包括术后早期尽早活动四肢和下床活动、腹部热疗、腹部按摩、刺激排便等，结果显示加用物理疗法较常规护理组的病人能使局部血循环加快，促进肠蠕动，促使肠功能提前恢复，从而减少肠粘连的发生。 3 药物预防 腹腔内粘连形成的机理，目前大多数专家认可的是损伤炎症学说，即手术、感染、局部缺血、异物存留、温热与干燥刺激等均可造成腹膜与浆膜损伤，引起炎症反应，从而导致炎症渗出，渗液中的纤维蛋白原和纤维蛋白形成沉积；而炎症反应过程中，又产生纤溶酶原激活抑制物，导致纤维蛋白溶解作用降低，最终产生纤维蛋白性粘连[7]。