2011年度中医病历书写基本规范培训考试试卷答案.docVIP

中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名 科室 得分 一、名词解释（每题3分，共6分） 1、打印病历： 2、主诉： 二、填空题（每格2分，共70分） 1、病历书写应当（基本原则） 、 、 、 、 、 。 2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 、 、 等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、 、 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 和 。 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。 7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 、 、 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 、 、 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 等情况，并取得其书面同意。 9、门（急）病历内容包括 等。 10、门（急）诊病历记录分为 和 。 11、门（急）诊病历书写时限应当 完成。 12、急诊病历书写就诊时间应当具体到 。 13、病历书写应当使用 墨水。 三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分） 1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。 （ ） 2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。 （ ） 四、简答题（10分） 《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？ 五、结合本学科常见病写一份门诊初诊病历。（10分） 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名 科室 得分 一、名词解释（每题3分，共6分） 1、打印病历： 是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 2、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。 二、填空题（每格2分，共70分） 1、病历书写应当（基本原则） 客观 、真实 、 准确 、 及时 、 完整 、 规范 。 2、病历书写过程中出现错字时，应当用 双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮 、 粘 、 涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、实习医务人员 、 试用期医务人员 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 4、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断 和 西医诊断 。 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。 7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 及时 、 完整 、 准确 地记入病历，并由患者或其家属签字确认