第八章接诊中的病例书写技能.docVIP

第八章、接诊中的病历书写技能 ——规范工整的病历是实现医患良好沟通的媒介 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及结果的原始档案，是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险理赔等事项的重要资料和依据。病历书写是临床医生必要基本功，它反映着临床医务工作者医疗水平，科学作风和文化修养的水平，是取得患者信任的重要因素，工整、规范的病历是医患良好沟通的媒介。我们需要深入了解病历的作用、病历书写的要求和技巧，以及病史采集的技巧，从而提高病历书写技能，增加临床病例积累，并最终达到提高医疗水平的目的。 一、病历的作用 (一)医生形象的体现 所有医疗文书，无论是门诊病案、住院病案，还是处方、医嘱，均为医患之间非语言交流的媒介。一份完整、标准的病历详细的记录了患者的病因、病史、症状、体征，辨病辩证、诊治过程及治疗结果等资料，不仅能够反映医生的诊疗水平，同时能够体现医师对患者的了解及关注程度，使患者可以和医师建立良好的信任关系，从而确立医生在患者心中的良好形象，为良好的医患沟通建立坚实的基础。 (二)医患交流的桥梁 病历记录资料是患者病情转变及医生诊断和治疗疾病过程的具体体现；患者有权随时查阅病历，了解病情发展与治疗进程。一份真实、详尽的病历可以为医患沟通建立良好的沟通桥梁，医生可凭借病历记录与患者进行交流，向患者交待病情及诊疗情况，解答患者及家属的疑问，使患者及家属能更全面的理解并支持医生的工作，减少患者及家属的疑虑，避免不必要的误会，杜绝医患纠纷的产生。 （三)医患合法权益的保障 病历资料在医疗活动中，对医患双方均有举足轻重的法律意义。在病历资料中详细记录了患者的症状体征、病情变化及医生的诊断、处置措施和治疗方法及结果，一旦发生医患纠纷或医疗事故，病历资料的法律作用便得到突现。依据病历资料可以保证司法机关和仲裁机构客观公正地处理医患利益冲突，维护患者和医疗机构的合法权益，。 (四)快速良好医患关系建立的基础 病历资料能反映疾病个案的发生、变化过程和规律。如果患者转院或转入其他科室继续治疗，可靠、完善的病历资料，可使医务人员尽快了解该患者的病情变化、诊疗过程及现有痛苦和需求，对完善病历资料进行分析、归纳和总结，可以迅速的制定相应的治疗方案，从而快速建立新的良好的医患关系。 (五)医患关系评价的载体 对医患关系质量的评价虽然有很多方面，但是一份信息详尽，医学书面用语严谨、写作规范、诊疗思维清晰的病历可以使患者对医生更加信任，从而建立良好的医患关系。及时向患者交待病情并记录在案，同时在重大医疗处置中做到知情同意，才能够更好的赢得患者支持，只有让患者满意，患者及家属才能欣然签字表达对医生工作的认可。因此，一份医学书面语运用得当、医患沟通记载详尽的病历对医院的服务质量和医生的工作态度都具有十分重要的评价，也是评价医患关系和谐的载体。 二、病历的写作要求及技巧 语言(verbal)是社会约定俗成的符号系统，而言语(speech)是人们运用语言符号进行沟通的过程。语言是人类最重要的沟通工具，也是信息传递的最有力的手段。语言可以分为口头语言(oral speech)和书面语言(written speech)，即语音符号系统和文字符号系统；利用语言进行的言语沟通，我们称之为语言符号系统(Verbal sign system)；利用文字进行的言语沟通，我们称之为文字符号系统（Text symbols system）。问诊属于语言符号系统的范畴，而病历就属于文字符号系统的范畴。书写病历就是医生将语言符号转换为文字符号也就是医学书面语的过程。 病历书写是医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门诊、住院病历书写都应当遵循以下的基本要求：（1）使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（2）使用中文，通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（4）病历出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5）按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。需