区域电子病历书写及业务管理规范.docxVIP

区域电子病历书写及业务管理规范（惠济区卫生局—试行）总则为规范惠及区区域电子病历建设工作，各医疗机构对于电子病历的管理，保证双方合法权益，根据《病历书写规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历管理规范（试行）》等法律、法规，制定本规范。本规范适用于惠济区各医疗机构电子病历系统的建立、使用、保存和管理。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。电子病历基本规范电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。各医疗结构自电子病历实施之日起，应取消所有手工录入病历，印刷病历以及WORD等编辑软件打印的病历。电子病历录入分为段落文本录入和表格式病历录入，病历内容应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的段落名称、格式和内容，不得擅自变更。电子病历系统应当为操作人员提供专有的工号标识，并设置有相应权限；操作人员对本人身工号标识的使用负责。操作人员应及时更换工号登录系统的密码和负责密码的保密工作。、医务人员采用工号标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当自动插入医务人员电子签名，操作人员应带在病历输出打印后手工签署姓名。电子病历系统应当按照医务人员的职称级别设置医务人员审查、修改的权限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历系统应当为患者记录个人信息库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），确保与患者的医疗记录相对应。电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。能够提供多种复制黏贴方案供医疗机构按实际情况选择性使用，原则上同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，禁止从系统外部复制内容进病历。不同患者的信息不得复制。电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。区域电子病历质量控制体系电子病历应为医生提供患者病历质量的检查功能，对时限性段落进行倒计时提醒，不规范用语，上下文不一致等情况进行醒目提示，严格控制大量的复制黏贴导致的病历雷同。电子病历应提供科室级管理人员对本科室所有病历质量信息检索，查看的权限，对于医生完成的病历进行环节质控，科评，待审核无误后提交下一环节。患者出院后，医护人员应及时完成病历，在规定的时间内提交病案室对病历进行归档封存，同时电子病历自定或手动对病历进行归档只读。患者病案首页中的内容需系统内容验证，ICD-10和手术编码的关联录入，确保数据的合法性和规范性，对于明显的缺项，漏项系统给予警示并限制继续操作。病历归档后，当事医生对病历只有只读权限，如需要再次打印病历需经医院相关部门登记核准。如因未按时提交病历而导致病历锁定，也应由医生提交解封申请，写明原因后方可开放病历用于病历整理，一定时间内自动归档病历。电子病历应提供医院相关管理部门对病历查询，统计的功能，对病历书写质量分析报告查看，下载功能，并且应抽查病历做好终末质控，完成一定比例的院级评分工作。电子病历区域质控内容（暂定）一、时间性质控1．入院记录、再次、多次入院记录在患者入院后24小时内完成。2．24小时内入出院记录和死亡记录在患者出院后24小时内完成。3．入院30天要写“阶段小结”。4．D型病例在患者入院后12小时内完成上级医师查房记录。5．首次病程记录在患者入院后6小时内完成。6．首次主治查房在患者入院后48小时内完成。7．首次主任查房在患者入院后72小时内完成。8．出院记录在患者出院后24小时内完成。9．死亡记录在患者死亡后24小时内完成。10．死亡病例讨论记录在患者死亡后7天内完成。11．转出记录在患者转出前完成，特殊情况在转出后1小时内完成。12．转入记录在患者转入后24小时内完成。14．手术记录在手术完成后24小时内完成。15、“术后首次病志