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影响电子病历质量的原因及其对策 【摘 要 】影响电子病历质量的原因及其对策属于2005年第3卷第11期栏目，主要讲述了【摘要】病历是一种资源,是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。病历...。本文重点关注病历 质量 医疗 记录 等内容，您可以在本页对影响电子病历质量的原因及其对策进行讨论【关键字】2005年第3卷第11期;病历;质量;医疗;记录;影响电子病历质量的原因及其对策【 全 文 】 【摘要】? 病历是一种资源,是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。病历质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分,因此，加强对电子病历的环节质量管理，提高医务人员的整体素质，建立有效的质控管理体系，加快监控软件的开发和利用，是全面提升医疗质量的关键。 【关键词】? 病历；环节；质量；管理?? ??? 电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为社会医学、科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。结合实际，我院近年来从强化医生和病案管理人员的法制意识、责任意识和科学态度着手，加强了对病历的环节质量管理，从而使全面医疗质量得到提升。 1? 电子中病历存在的问题 1.1? 一般项目? 字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。 1.2? 病史部分? 一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。 1.3? 体检记录? 12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。 1.4? 书写格式? 转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。 1.5? 病程记录? 住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。 1.6? 手术记录? 术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。 1.7? 时限? 24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。 1.8? 签字内容? 各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。 1.9? 检查报告单? 多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。 1.10? 拷贝他人病历? 拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。 1.11? 使用血液制品? 在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。 1.12? 病历记录的准确性? 病历记录的准确性不能体现出真实地、客观地记录疾病的发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。 1.13? 其他? 提前完成病程记录，术后记录不及时，并有错字等。 2? 原因分析 2.1? 一些临床医师责任心不强，不重视网络病历质量? 例如，在单病种的病历中拟诊讨论、术前讨论等内容几乎相同，没有个性和独特见解，有的将他人的病历内容整段复制，未根据病人的实际情况进行修改，造成病历的内容千篇一律和病历失真。 2.2? 多数年轻、轮转、进修和实习人员所写病历普遍质量不高? 因为这类人员多数工作时间不长，经验较少，上级医师带教意识不强、经验不足也导致病历书写质量不高，有的甚至连格式都不统一。 2.3? 不切实际的规定也是产生质量问题的原因? 如首次病程记录要求在2h完成，对于内科医生来讲还能按时完成，而对外科医生来说，是很难做