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长春市大学生创新创业计划 项目申报书 创办企业名称： （盖章） 地址： 项目名称： 申请人姓名： 联系人 电话 ： 手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 长春市科学技术局制 二O一八年一月 填 一、本申报书适用于长春市大学生创新创业计划项目填写。 二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。 三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。 在限定字数以内，填报人可根据实际需要自行拉伸表格。 四、申报书第一部分“基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。 一、申请人基本情况 姓 名 性 别 政治面貌 照片 出生日期 毕业院校 学历学位 专业领域 来长创业前工作生活地 学习（从大学起）和工作简历 起止时间 学校或工作单位 职务 取得学历（学位）和资质证书情况 证书名称 发证单位及时间 备注 １． ２． ３． ４． 在长实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况 名　　称 专利或软件著作权号 1． 2． 3． 以往所从事工作的经历和业绩，重点反映有成功的创新创业经历及业绩(限400字) 二、创办企业基本情况 企业名称 法定代表人 注册资金 万元 注册 企业在职工人数 其中（单位：人） 研究生 本科 大专及以下 是否为省级以上高新技术企业 是否 获国际认证情况 产业领域 新能源 新材料生物技术新医药 节能环保 软件和服务外包纳米技术 文化产业 现代农业 光机电一体化 电子信息其他 所处创新创业载体 大学科技园软件园留学生创业园科技创业服务中心其它 公司股本结构 总股本资金（万元） 知识产权作 价（万元） 投资金额 持股比例 　　　　万元 　　% 　　　　万元 　　% 　　　　万元 　　% 总资产 　　　　万元 贷款总额 　　万元 信用等级 情况 项目名称及编号 准部门 1、 2、 3、 1、项目（实施）的技术方案（500字以内）： 2、产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制（200字以内）： 3、项目实施风险及对策（300字以内）： （五）预期成果及指标 1、技术指标（200字以内）: 2、经济指标（150字以内）： 3、预期产业化前景和社会、生态效益（150字以内） 4、成果提供形式（授权专利、技术标准、新技术、新产品、新装置、论文专著的数量等）（100字以内） （六）支撑条件（配套资金、厂房、设备、人员等）（200以内） 五、经费预算 项目总投 万元，其中计划引入股权投资 万元。 六、推荐意见 （单位公章年 月 日 项目组织（推荐） 部门意见 负责人（签章） （单位公章年 月 日