解读2010版(李梅主任).ppt

第二十二条 病程记录 新增 （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 第二十二条 病程记录 （十）会诊记录（含会诊意见）会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 完善 要另页书写 修改原24小时 48小时内完成 第二十二条 病程记录 完善 （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 强调 要求有手术者术前查看患者相关情况等的记录 第二十二条 病程记录 完善 （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 强调 要有具体讨论意见及主持人小结意见、 第二十二条 病程记录 新增 麻醉术前访视记录 （十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 解读2010版 《病历书写基本规范》 李 梅 2010.2 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》。 《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。 修订背景 修订背景 在总结全国各地《规范》实施情况的基础上，卫生部结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对《规范》进行了修订和完善，制定了2010年版《病历书写基本规范》。 起止时限 《规范》自2010年3月1日起施行 2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。 修订前后主要变化 2002《病历书写基本规范（试行）》四章 三十六条。 2010年修订后 《病历书写基本规范》五章 三十八条 。删除了试行，增加了一章 两条 主要修订内容 主要修订内容：急诊留观记录、入院记录、病程记录（重点）。 主要增加内容： 第四章打印病历内容及要求共三条； 第三章 中 麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、麻醉同意书、病危（重）通知书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书。 第一章 基本要求 完善 第六条：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 强调 规范使用医学术 第一章 基本要求 删除原第八条：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历责任。修改时，应注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚、可辨。 修改第七条为：病历书写过程中出现错字时，应当用双线化在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历责任 第一章 基本要求 新增 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 统一了使用日期和时间的书写方法 删除 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其删除：近亲属签字授权的人员签字，删除：没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 第一章 基本要求 第二章门（急）诊病历书写内容及要求： 主要完善内容