选择优化的降压治疗方案 -从指南到实践PPT.ppt

RAS抑制剂的血压依赖性和非依赖性作用Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration 结论 ACEI和ARB治疗组血压依赖性的危险降低程度相当（所有3项结局的P0.3或P=0.3） ACEI使血压非依赖性的CHD相对危险约降低9%，没有观察到ARB有相似作用 对于卒中和心力衰竭，ACEI或ARB没有血压非依赖性作用的证据 药物治疗 何时开始治疗？ 治疗目标是什么？ 选择什么治疗药物？ 如何优化联合降压方案？ 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 总的人体水钠系统 病人 A 联合治疗的理论基础 Waeber B. 2004 高血压发病机制的多元性 一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳 病人 C 病人 B Goal BP (140/90) Goal BP (130/80) Change in BP Dose First Second Titrating Monotherapy vs. Combination Therapy 降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率最重要的途径。联合治疗能有效干预多种升压机制，增强降压效应，延长降压作用时间，减少或抵销不良反应，保护靶器官。 2007 ESH/ESC欧洲高血压指南： 何时开始联合降压治疗 若病人属2或3级高血压，心血管危险又高或很高，开始治疗时以小剂量的2种常用药物为妥 高危的高血压病人，应迅速降压，使之很快达到目标。为此，开始时就采用综合治疗；较快调整剂量较妥 有些病人服2种药物，降压仍未达标，需服3种或更多药物 如何优化降压联合治疗？ ACE抑制剂 CCB ?阻滞剂 α阻滞剂 利尿剂 ARB New-onset diabetes mellitus Number at risk Amlodipine ? perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenolol ? thiazide 9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Years 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 Amlodipine ? perindopril (No. of events = 567) Atenolol ? thiazide (No. of events = 799) HR = 0.70 (0.63-0.78) p 0.0001 % ALLHAT试验中基线状态有代谢综合征的患者新发糖尿病比例 ALLHAT 20 15 10 5 0 4.5 2.9 0 赖诺普利组无MetS 3.9 3.5 0 氨氯地平组无MetS 7.0 4.5 0 氯噻酮组无MetS 11.9 9.2 0 赖诺普利组有MetS 15.9 11.9 0 氨氯地平组有MetS 16.6 15.0 0 氯噻酮组有MetS 4年 2年 基线 对于基线无MS的患者 来说，三个治疗组的 差异没有统计学显著 性 ESH/ESC2007年高血压指南 The combination of a thiazide diuretic and a b-blocker： have dysmetabolic effects which may be even more pronounced should be avoided in patients with the metabolic syndrome and when there is a high risk of incident diabetes preventing glucose intolerance and decreasing the incidence of diabetes associated with thiazide-induced hypokalaemia. 2007指南:更加合理的降压联合治疗方案 European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007. β阻滞剂 钙拮抗剂 噻嗪类利尿剂 ACEI α阻滞剂 血管紧张素受体拮抗剂 优化的方案，获益显著 Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. 氨氯地平?雅施达 VS 阿替洛尔?苄氟噻嗪 n=19,