腔隙性脑梗塞诊疗临床路径.docVIP

都 匀 市 人 民 医 院 腔隙性脑梗塞诊疗临床路径 住院号： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 适用对象：有长期高血压病史；临床表现符合腔隙性综合征之一；CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶，EEG、脑脊液和脑血管造影正常的患者。　　　 住院日期：　　年　月　日／出院日期　　年　月　日 预期住院天数：10天／实际住院天数：　天 住院日数 住院日 （第一天）／病房 住院日 （第二天）／病房 住院日 （第三天）／病房 目标 病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别: 二 级 首程及入院记录 上级医生查房分析辅助检查结果，做出诊断，确定方案 护理级别: 二 级 病程记录 上级医生查房分析辅助检查结果，做出诊断，确定方案 护理级别: 二 级 病程记录 体格检查 1.一般检查：血压测量，以听诊器听诊颈动脉是否有杂音;完整的心肺检查;触诊下肢的脉搏以及是否出現水肿 2.神经系统评估：有无意识障碍；颅神经检查；四肢肌力肌张力检查，有无病理征，有无感觉障碍及共济失调 1.测量血压 2.上级医生查房系统体格检查，分析结果 1.测量血压 2.上级医生查房系统体格检查，分析结果 临床评估 确定腔隙性脑梗塞病因，有无高血压、血压水平分级危险分层，有无糖尿病及并发症，有无并存的其他相关疾病及适宜的治疗措施等，并做出决定。 评估初步治疗方案是否合适 观察患者用药疗效，考虑下一步治疗方案 辅助检查 1.必须检查：三大常规、生化全项、血流变、电解质、凝血功能、十二导联心电图、胸片、头颅CT或MRI 2.可选检查：颈部血管彩超、TCD、EEG、脑脊液检查、脑血管造影、心脏彩超、动态血压监测 根据病情需要 根据病情需要 诊断 1.定位诊断 2.定性诊断 3.有无并发症 作出入院诊断 有无并发症及明确病因 饮食 □普食 □低盐低脂饮食 □糖尿病饮食 □其他 □普食 □低盐低脂饮食 □糖尿病饮食 □其他 □普食 □低盐低脂饮食 □糖尿病饮食 □其他 一般治疗 非药物治疗：针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预 1.针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预 2.鼓励患者早期开始肢体或言语等功能锻炼，促进康复 1.针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预 2.鼓励患者早期开始肢体或言语等功能锻炼，促进康复 药物治疗 抗血小板聚集药物治疗 肠溶阿司匹林150mg qd 应用扩血管药物 尼莫地平10mg tid po、 5%GS250ml+胞二磷胆碱0.5-1.0 静滴 3、活血化瘀类中药应用 5%GS250ml+血栓通注射液10ml 静滴 1、抗血小板聚集药物治疗 肠溶阿司匹林150mg qd 2、应用扩血管药物 尼莫地平10mg tid po、 5%GS250ml+胞二磷胆碱0.5-1.0 静滴 3、活血化瘀类中药应用 5%GS250ml+血栓通注射液10ml 静滴 肠溶阿司匹林150mg qd 尼莫地平10mg tid po、 5%GS250ml+胞二磷胆碱0.5-1.0 静滴 5%GS250ml+血栓通注射液10ml 静滴 治疗目标 改善临床症状 减少并发症 控制复发率 症状无进行性加重 症状无明显加重，未出现严重并发症 护理及健康教育 1.入院宣教。 2.入院护理评估。 3.住院治疗过程解说，包括疾病进展教育、诊断检查教育、治疗教育。 4.给予临床路径表并进行说明。 5.基础护理。 1.病情观察。 2.健康宣教、指导(包括用药及饮食指导)。 3.心理护理。 4.患者检查指导 5.护理记录。 1.病情及生命体征观察。 2.基础护理。 3.疾病进展教育 4.诊断检查教育 5.治疗教育 变异 □有　　　　 　□无 □有　　　　　　□无 □有　　　 　□无 护士签名 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 医生签名 住院日数 住院日 （第四天）／病房 住院日 （第五天）／病房 住院日 （第六天）／病房 目标 1.上级医生查房分析辅助检查结果，做出诊断，确定方案 2.护理级别: 二 级 3.病程记录 1.上级医生查房分析辅助检查结果，做出诊断，确定方案 2.护理级别: 二 级 3.病程记录 1.上级医生查房分析辅助检查结果，做出诊断，确定方案 2.护理级别: 二 级 3.病程记录 体格检查 上级医生查房系统体格检查，分析结果 上级医生查房系统体格检查，分析结果。 上级医生查房系统体格检查，分析结果。 临床评估 评估初步治疗方案是否合适，观察药物效果 评估初步治疗方案是否合适，观察药物效果 评估初步治疗方案是否合适，观察药物效果 辅助检查 根据病情需要 根据病情需要 根据病情需要 诊断 作出入院诊断 作出入院诊断 作出