药物性肝病患者的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 药物性肝病患者的内科治疗 王琳媛 （ 黑龙江省森工总医院 1 5 0 0 4 0 ） 药物性肝病(DI LD) 是指由药物或其代谢产物引起的肝损害。随着用于临床的药物日益增多，药物性肝病的发病率也在上升，目前大约有1 100 多种药物可能导致肝脏损害，如氯丙嗪、异烟肼、苯妥英钠、胺碘酮、丙戊酸、6- 巯嘌呤、酮康唑、同化雄激素、水杨酸盐、中药、甲基多巴及阿司匹林等，虽按一般治疗剂量给药，也可能引起的肝脏损害。药物性肝病包含急、慢性肝炎和肝内胆汁淤积、肝硬化等，且有时可出现血管病变，甚至引起肝脏的良、恶性肿瘤。严重急性药物性肝炎可引起暴发性肝衰竭，有报道，有近20％的暴发性肝衰竭是由药物所致。 1 临床资料 1.1 病因　肝脏是药物代谢的主要器官，目前大约有1100 种药物可能导致肝脏损害，李珏等总结了107 例药物性肝损害，涉及13 类、近50 种药物，导致肝损害发生比例最高的为抗生素类药物，其余引起肝损害的药物依次为中药( 大部分为成分不明的汤药)、解热镇痛药、抗肿瘤药等。宋毓飞总结严重药物性肝病23 例，最多的药物是中草药( 雷公藤、斑蝥、减肥中药、抗风湿中药、治疗前列腺中药)，其次为抗结核药、抗肿瘤药、抗生素、免疫抑制剂、抗真菌药等。吴薇荟萃分析了2000 ～2005 年文献中药物性肝炎106 例，最常引起药物性肝病的是抗生素，其次为中草药。总之国内文献多以抗生素( 主要为抗结核药物) 及抗肿瘤药物的肝损害报道为主，文献中对中草药的肝损害报道也较多。 1.2 发病机制　造成药物性肝病的原理基本上可分为：可预测性和不可预测性两种，前者主要是药物的直接毒性作用所致，近年来，由于对新药的筛选越来越严格，对药物不良反应的监测更加严密，临床上直接肝细胞毒性药物引起的肝病比例下降。大多数药物性肝病为不预测性，其发生机制以可以分为：代谢异常和过敏反应两类，即为代谢特异质和过敏特异质所为。 1.3 临床表现　与其他原因所引起的急慢性肝损伤临床表现一样，主要表现为不同程度的乏力、纳差、腹胀、黄疸、肝区疼痛等消化道症状，查体可发现肝肿大、脾肿大等。药物性肝病轻者表现为肝炎、脂肪肝或肉芽肿病变，重者则呈慢性过程，引起肝纤维化、慢性胆汁淤积、门脉高压和肝硬化，可因静脉曲张破裂出血、肝性脑病、脾功能亢进、消化道出血甚至转变为肝癌而危及生命。某些患者可有发热、皮疹、瘙痒等。 1.4 病理　药物性肝病在病理组织上呈现以下表现： 1.4.1 肝细胞坏死 包括：①区带坏死，即选择性地损伤肝小叶某区带肝细胞。②非特异性肝炎，出现分散的肝细胞坏死，常伴有单核细胞浸润和不同程度汇管区炎性反应。③慢性肝炎，汇管区周围肝细胞灶性坏死，汇管区炎症和纤维化，且向周围肝实质延伸。 1.4.2 胆汁淤积 包括：①淤胆性肝炎，有胆汁淤积、汇管区炎症明显、肝小叶病变轻，可有不同程度的肝细胞坏死，炎症以单核细胞浸润为主。②单纯淤胆性药物反应，胆汁淤积在肝小叶中央的肝细胞和胆小管，炎症和坏死性改变轻微，甚至缺如。 ③慢性淤胆，主要病变是胆管受侵阻塞而淤胆，按受侵胆管大小分为两型。一型为胆小管和( 或)肝小叶间的胆管受损而出现类似于原发性胆汁性肝硬化的临床表现；另一型为肝内或肝外大胆管受侵，类似于硬化性胆管炎的临床表现。 1.4.3 血管病变 除了慢性肝病可以导致肝硬化和门脉高压外，某些药物也能使血管产生病变，进而发生门脉高压。 2 诊断 药物性肝病临床表现多种多样，目前缺乏特异性诊断指标，同时其临床表现易被原发病掩盖，所以对药物性肝病诊断有一定的难度，因而有相当一部分病人被误诊或漏诊，以致患者没有及时停药而导致暴发性肝衰竭等严重后果。首先要提高对本病的认识和警惕性，对任何出现黄疸或肝生化指标异常者均应仔细询问其工作或生活中是否接触过化学物质，是否服用过处方药，或自己购买的非处方药，有否服用过保健药或中药。可根据服药史、临床症状、血象、肝功能试验、肝活检以及停药后的效应做出综合诊断。特别要注意用药剂量、疗程、有无合并用药、服药和出现肝损害的时间关系，是否合并有其他肝外损害( 皮肤、黏膜、血象、肾、关节等)，做出综合判断。 3 治疗 对于药物性肝病的治疗最主要的是立即停用有关药物和可疑药物，轻度药物性肝病多数能在短期内康复。 非特异解毒剂可选用谷胱甘肽或N- 乙酰半胱氨酸，易善复和水飞蓟素有助于肝功能恢复，GGT、ALP 增高者可选用熊去氧胆酸，严重肝内胆汁淤积者可慎用糖皮质激素。 对肝功能损害严重或发生肝功能衰竭者，应按肝功