公立医院改革综述.docxVIP

58411公立医院改革综述概要20世纪80年代中期以来，先前以集体经济为基础的医疗体系被终止，中国医院改革的主要目标是缩小政府卫生支出。1992年卫生部将财务自主权下放到医院一级，即医院可以收取服务费并通过药物加成来获取收入，由此产生的利润归医院所有。医院实行自负盈亏，可以将盈余用于建设新设施和开发新型服务或者提高员工工资。 政府对基本医疗服务价格进行调控。但总体而言，医疗服务为净亏损项目，而药品销售则为净盈利项目。通过提高服务质量，医院可以提高服务费用，而这种收费往往高出社会医疗保险的报销水平。此外，公立医院还可以与私有制企业创办合资医院，向医疗人员与退休人员筹集“社会资本”，用于在公立医疗机构中设立盈利性私有制部门。这些改革促使医院数量和服务项目出现了增长。虽然与国际水平相比，中国病床人口比仍处在较低水平，但是截至2008年，中国全国共有医院19,712家，病床人口比为每千人2.2张医院病床、农村人口每千人1.2张乡镇卫生院病床。其中，约20%的医院为盈利性私有制医院（占门诊住院服务总量的5%，急诊服务总量的1.5%）。 公立医院系统的发展及其特征扩大了地方医院改革的范围。在有些地方，地方政府和公立医院已经在尝试新的医院管理模式，例如：国有企业模式、托管模式、医院管理承包模式、医院资产租借模式和医院管理公共服务项目公司模式等。有些地方实行了管办分开。某些地方政府对医院管理人员任命制度进行了改革，引入了高层管理团队与领导层绩效监督机制。另外一些地区则采取了建立医疗设施共享组或网络的方法。例如，对几家医院甚至是医院非卫生服务部门进行统一规划和管理，进而强化医院和其他医疗机构间、医疗和计生机构间的合作。一些公立医院则通过后勤服务（例如医院的维修、后勤和信息技术管理）外包的方式改善了成本管理。中国已经采取了一系列措施降低药品成本，同时对药房管理进行改革。在一定程度上改善了这些方面的管理。这些试点工作为将来在更大范围内进行改革提供了重要的宝贵经验。医院组织结构改革进行同时，社会医疗保险覆盖面也在扩大。正如国际上的经验，供方支付模式改革有助于医院改革的开展。这些措施遵循了一项基本原则，即“病患选择决定收入”。 2003年SARS爆发促使国家对医疗机构的公共卫生功能进行了评估。2006年以来，医院政策进行了一系列“常识性”调整，尤其是应对让医院自负盈亏的政策带来的一些影响。这些政策调整可归纳为3个关键的“分离”：医院管理与运营分离、医疗服务与药品销售分离、盈利性自付费服务与非营利性公费服务分离。中国公立医院面临的问题医院组织管理政策上存在一些局限和障碍。虽然医院在收入支配方面具有颇大自主权，管理仍然沿袭传统公有模式。政府预算中用于医院投入的部分仍然由政府进行分配和控制。医院人员构成和定级等人事管理仍由编制办控制。上级政府干预仍然存在。医院服务供给方面缺乏多样性，在很多地区，医疗服务供方间缺乏竞争。改革也造成了一些意外后果，例如，公立医院热衷于通过提供高费用、高利润率服务的方式实现增收。医院在基础设施建设和高科技设备引进方面一片混乱局面。医院的配置和分布不均，尤其是农村地区，县级医院占主导地位，初级卫生保障和门诊医疗发展受限。 由于公立医院的私营部门可以吸收社会资金，削弱了医院对提供社会资金和供职于私营部门的员工的管理。结果是自筹资金未能提高效率。不合理地为富有病患提供过多高端服务以及滥用药物导致医疗费用增长失控。病患满意度低的问题突出。自筹资金带来的经济利益刺激贬损了公立医院的基本社会责任，即：确保穷人可以获得费用合理的优质医疗服务、提供预防和康复服务、应对公共卫生突发事件、从事医疗教育和研究。社会医疗保险和价格调控也未能让这些基本社会功能得到充分保障。导致这些问题的主要原因包括：资金筹措方式、供方付费政策以及市场环境。由于政府补贴有限、付费服务模式为主导以及市场竞争日益加剧，医院管理者接受到的信息与政府为公立医院制定的社会目标不一致。事实上， 这些原因产生了相反的激励机制，造成卫生资源利用不合理、成本效益较低。自20世纪80年代中期以来，政府预算补贴在医院总收入中所占比例一直呈现下降趋势。截至2009年底，政府补贴平均仅占公立医院收入的约10%，其余90%收入则来自付费服务和药品销售。新的公共卫生筹资在逐渐增长，例如：社会医疗保险报销医疗费用、对公共卫生突发事件应对机制进行补偿以及政府的专项补偿，补偿医学教育和医学研究项目。然而，这些新的筹资方式的效果相对有限。尽管有供方付费改革试点，但是社会医疗保险报销仍主要是按项目付费方式。病患自付费和药品销售收入仍是医院最主要的收入来源。这种资金来源状态促使医院增加服务项目、提高价格、增加用药量和药品销售量。截至2008年，在中国，药品销售收入平均占医院总收入的40%，远远高于大多数经合组织国家