高血压脑出血外科治疗PPT.pptVIP

手术操作过程： 开颅血肿清除术 高血压脑出血外科治疗 一、概 述 高血压脑出血是由高血压病引发的一种自发性脑出血，曾称脑溢血。随着社会的发展，生活水平的提高及人口老龄化（全国60岁以上的老人已有1.3亿，超全国总人口的1/10），高血压脑出血发病率逐年增高。 1977年全国统计脑血管病150—287/10万，其中脑出血为78/10万·年，占我国全部死因的24.1%，超过恶性肿瘤和心脏病，居三大死因之首，据统计表明高血压脑出血具有“三高”：“高发病率”、“高致残率”、“高死亡率”。给个人家庭、社会均带来了沉重的负担。 发病男性高于女性，2.5：1，51—70岁为高血压脑出血的发病高峰。40岁以下也可发病。这与家族遗传性及肾性高血压有明显关系，近年有年轻化趋势，冬季高发，北方高于南方，非手术治疗死亡率为50—70%，手术治疗死亡率25—28%，超早期治疗死亡率17%. 高血压脑出血主要病理基础是高血压的动脉硬化。由于动脉硬化，内膜增厚，形成了粥样斑块，使管腔变窄，在微小动脉束支穿透支等中层弹力层的纤维化、玻璃样变及断裂，使管壁变脆—破裂—出血。 其次是脑动脉系统的外膜先天不发达，缺外弹力层、中层肌细胞少—管壁薄—易破。 再有基底节区的豆纹动脉直接发自中动脉系统，且呈直角。一直处于高压力冲击状态—微小动脉瘤—出血。 血肿常在发病30分钟内形成，6小时后严重占位效应及血流的分解产物对周边脑组织的压迫和损害，使血肿周围的脑组织由近及远的发生、变性、坏死，水肿血管周围出血，颅压增高，产生一系列病理生理变化。 血肿 颅压增高 脑血流下降 水 肿 脑疝 脑损害 三、出血部位 以CT检查确定的高血压脑出血发生6个部位： 1、壳核出血占61.2%， 2、大脑皮层出血占18%， 3、丘脑出血12.2%， 4、小腔出血7.5%， 5、脑干出血1.1%， 6、脑室出血：单纯很少。 将脑基底节区出血分为： 1、外侧型：壳核和外囊出血 2、内侧型：丘脑、丘脑下和内囊出血 3、混合型：内侧、外侧都有血肿，此类型较多。 四、诊断 病史：病人既往一般有高血压动脉硬化病史。 临床表现：急性起病、头痛、肢体活动障碍、 意识障碍等。 五、分级： I级 轻型：病人意识清楚只有浅昏迷，有轻度偏瘫。 II级 中型：病人昏迷，有完全偏瘫，但两瞳孔尚等或有轻度不等。 III级 重型：病人深昏迷，有完全偏瘫及去脑强直，双瞳孔散大，有明显的生命体征紊乱。 六、手术适应症 1、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑出血，应考虑手术。 2、大脑半球出血30毫升，小脑出血10毫升，即有手术指征。 3、出血量在10—30毫升，由于血肿造成严重瘫痪和意识障碍，可以作为立体定向的手术指征。 4、I—II级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出现颅内压增高或脑疝者。 5、II级有脑疝的病人均应考虑手术。 手术禁忌症 1、位于脑干的出血及丘脑的出血，一般不宜手术。 2、生命体征不稳定者，如血压过高、过低、高热、呼吸不规则等。 3、III级患者，发病数小时即深度昏迷或去大脑强直。 4、有严重的心、肺、肝、肾器质性疾病者不考虑手术。 七、手术的时机及方法的选择 一般认为，对条件适合的病例行早期（24—48小时内）及超早期（6—7小时内）手术，及早清除血肿，减少对脑组织的压迫，能够提高生存率及生存质量。 手术方法 50年代为外科治疗的开拓期，死亡率50%，内科治疗一统天下，60年代为研讨期，70年代为完成期，CT问世，开展传统开颅血肿清除。 手术 方法 开颅血肿清术 血肿碎吸引流术 血肿碎吸引流术： 1、锥孔血肿碎吸术 2、钻孔血肿碎吸术：夏氏率先应用碎吸器 3、钻孔置管尿激酶溶解术：用药物代替碎吸器 4、快速钻颅血肿抽吸术，由贾氏率先用YL-1型一 次性血肿粉碎穿刺针。 开颅血肿清除术主要适应于血肿部位不太深，出血量大，出血时间短，中线移位明显或有脑疝形成的病人。小脑血肿也多采取此法，以期达到顺利减压的目的。 穿刺引流法包括CT简易定法穿刺法及立体定向血肿穿刺术，适用于各部位出血，特别是深部出血，如脑实质出血伴脑室出血，但由于本法不能止血，只有当无活动出血时方可进行。 术后处理 1、保持血压平稳，防止血压过高、过低或时高时低。 2、控制颅内压。 3、积极防治并发症。呼吸道、消化道 、内环境、营养。 4、康复治疗：1）先预评价（精神、心理、智力） 2）设立预