药理课件药理第二十七章.ppt

第27章利尿药和脱水药 药理教研室 于兆进 基础二楼330室 利尿药（diuretics）是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增加的药物，主要用于治疗水肿，及其他一些疾病，如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症，加速毒物的排泄等。 肾小球的滤过： 生成原尿180L，而终尿量1～2L。 氨茶碱、多巴胺等可增加肾小球滤过，但因球管平衡机制，利尿作用很弱。 肾小管和集合管的重吸收和分泌： 99%原尿被肾小管和集合管重吸收，故该部位是利尿药主要的作用部位。凡抑制Na+、H2O重吸收的药物均有利尿作用。 近曲小管 对Na+再吸收通过两个环节： 基侧膜上的钠泵 (Na+/K+/ATP酶） 管腔膜上的Na+/H+反向转运体 重吸收HCO3- 胞内H+来源： CO2+H2O?H2CO3?H++HCO3- 这一反应需要细胞内 二、髓绊升支粗段 是高效利尿药的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+约35%，依赖于管腔膜上的Na+/K+/2Cl-同向转运体。 此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低－稀释功能。转运到髓质间液中的NaCl与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，大量的水被再吸收－浓缩功能。 作用于髓绊升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能－利尿作用强。 髓袢升支粗段 管腔膜侧存在Na+/K+/2Cl-同向转运体。 在细胞内的K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正电压，驱动Mg2+、Ca2+被动再吸收。 三、远曲小管（近端） 重吸收原尿中10％的Na+，由位于管腔膜的Na+/Cl-同向转运体介导。 其驱动力亦为基侧膜Na+/K+/ATP酶。 Ca2+通过管腔膜上的Ca2+通道和基侧膜的Na+/Ca2+交换，在甲状旁腺素（PTH）调节下，主动再吸收。 四、远曲小管（远端）和集合管 再吸收原尿Na+的5％。 对Na+的主动吸收大于K+向管腔液的分泌，在管腔液产生负电位，驱动Cl-经细胞连接处再吸收。 再吸收Na+量少，但处于肾小管末段,是醛固酮的作用部位，也是肾排泌K+的主要部位，因此对终尿量和电解质组成会产生重要的调节作用。 利尿药按其作用强弱分为以下3类： 1、高效能利尿药 --- 髓袢升支粗段 呋塞米、依他尼酸、布美他尼 2、中效能利尿药 ---远曲小管近端 噻嗪类，如氢氯噻嗪 3、低效能利尿药---近曲小管、远曲小管远端和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺 呋塞米 furosemide 利尿作用的分子机制： 阻断K+/Na+/2Cl-同向转运体→尿中Na+、K+、Cl-浓度↑→稀释功能↓； 髓质高渗压↓→浓缩功能↓→ H2O的重吸收↓； 由于K+重吸收↓，导致管腔液的正电位↓，Ca2+、Mg2+排泄↑，但由于Ca2+在远曲小管可被主动重吸收，故一般不引起低钙血症。 输送到远曲小管和集合管的Na+ ↑，又促进K+-Na+交换↑→ K+ 排出↑。 高效利尿药使Cl-的排出量往往超过Na+，故可出现低氯碱血症。 最终排出大量的近似等渗尿，大量Na+、K+、Cl- 、Mg2+、Ca2+ 随尿排出。 2、扩血管作用 * 促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎 药干扰利尿作用， * 直接扩张血管床影响血流动力学，对心 衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室 充盈压，减轻肺淤血。 * 增加肾血流量。 （二）中效能利尿药 噻嗪类： 氯噻嗪 chlorothiazide 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide ( 双氢克尿噻) 吲哒帕胺 indapamide 氯噻酮 chlortalidone 美托拉宗 metolazone 1.利尿作用 增加NaCl和水的排出，温和持久。 作用机制：抑制远曲小管近端Na+/Cl-共转运子，抑制NaCl再吸收,尿中Cl- 、Na+ 的排泄增多。 【不良反应】 1.电解质紊乱 低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。 2.高尿酸血症 细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。 3.代谢变化 高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：增加血清胆固醇5% ~ 15% 。 4.其他 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、 血小板减少、坏死性胰腺炎。 （三）低效能利尿药 作用弱，少单用，一般不作首选。 包括： 保钾利尿药（potassium-sparing