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PCI围手术期药物 治疗策略 何 争 PCI围手术期药物治疗 术前使用的药物 术中应用的药物 为预防急性闭塞（Acute Rupture）及亚急性血栓形成（Subacute Thrombosis）需特别强调的相关药物 术后为预防再狭窄所用药 对合并疾病或并发症时的治疗用药 PCI术前用药 常规：术前3天起服用阿司匹林100mg～300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd 次日手术：术前晚服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，次晨服阿司匹林100mg ~300mg和氯吡格雷75mg AMI需直接PCI：立即嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg~600mg 如正使用低分子肝素（LMWH），术晨暂停用，以方便术中肝素量的准确使用 PCI术前用药 对症使用： 降压药物 镇静药物 抗心绞痛药：硝酸酯类，钙拮抗剂， β-受体阻断剂等 他汀类调脂药物 口服二甲双胍的糖尿病患者，应在PCI前48h停用，改用胰岛素，以免诱发少见的乳酸性酸中毒 其他术前用药 抗缓慢或快速型心律失常措施 血栓形成时可用GPIIb/IIIa受体拮抗剂I.V+ VD，或用血栓抽吸装置或溶栓药物I.C 出现无复流时，使用硝普钠100ug~200 ug，I.C，或地尔硫卓、维拉帕米、硝酸甘油 纠正低血压 PCI术后用药 PCI术后药物治疗 抗血小板药物：PCI术后最为至关重要的药物 双联抗血小板治疗：长时用阿司匹林+氯吡格雷已经成为药物支架术后患者安全的重要保证 抗心绞痛药物：硝酸酯类 、β-受体阻断剂 、CCB等 防止再狭窄药物：须长期使用调脂药物、ACEI或ARB、CCB 补液、利尿：术中造影剂应用过量，肾功不佳 支架内血栓概念 急性：支架内血栓发生于术后24小时内 亚急性：发生于术后1～30天内 晚期：发生于术后30天～1年以内 迟发性：发生于术后1年以上 随着DES越来越广泛应用于临床实践，迟发性支架内血栓引起了人们的广泛担忧 支架内血栓发生的可能原因 临床特点 病变特点 介入操作因素 支架本身及涂层影响因素 过早停用双重抗血小板药物 肾功能不全 分叉病变主、分支血管置入支架 糖尿病 左心室功能不全 独立预测危险因素 与支架内血栓的发生可能有关的因素 高龄 ACS ／ AMI 严重钙化病变 慢性完全闭塞性病变（CTO） 多支病变 支架总长度 支架数量等 支架内血栓发生的可能原因 血栓形成增加PCI的风险 支架内血栓是PCI治疗中最主要的死亡原因 增加远端栓塞风险(Embolism) 慢血流和无血流(Slow-flow or No flow) 急性支架内血栓闭塞(Acute occlusion) 围手术期 MI、死亡 抗血小板药物 抗凝药物 抗纤维蛋白药物 抗栓药物 抗血小板药物 抗血小板药物作用部位 胶原，凝血酶，ADP 剪切应力 R ADP AA TXA2 P2Y1 P2Y12 Activation TP-R GPIIb/IIIa 纤维蛋白结合血小板聚集 Clopidogrel Abciximab,Fibanes Aspirin 常用抗血小板药物 阿斯匹林（ASA） 噻氯吡啶（ Dicropiding，Ticlid） 氯吡格雷（ Clopidogrel， Plavix） 血小板糖蛋白IIb/IIIa （GPIIb/IIIa）受体拮抗剂 PCI 抗血小板治疗基础 单独应用不足以充分抗栓 副反应：胃肠道出血、皮疹 ASA 抵抗：发生率 19.2%(?)，使 MI 危险性升高 　　　　 Chen WH. Am Coll Cardiol, 2004, 43: 1122 - 1126 阿司匹林 (ASA) 氯吡格雷 (Clopidogrel, Plavix) 氯吡格雷＋ ASA 成为 PCI 的常规用药 PCI 术前开始使用负荷剂量氯吡格雷可有效降低急性和亚急性血栓形成 PCI 术后长期氯吡格雷(75mg,QD)治疗可显著降低 MACE、再次PCI 和 CABG Pravix负荷剂量(300-600mg), 2h内起作用