依托循证，看稳定性冠心病积极降脂治疗策略PPT.ppt

TNT 研究是一项随机双盲、平行对照试验。 该项研究共入选10,001名患者，5006 名患者给予立普妥10 mg /天，4995名患者给予立普妥80 mg /天，中位随访时间为4.9年。 主要终点： 发生首次主要心血管事件的时间：冠心病死亡、非手术相关性非致死性心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中 TNT研究结果显示，立普妥10mg/天常规降脂治疗将LDL-C降至101mg/dL，而80mg积极降脂治疗可以降LDL-C至77mg/dL。对于主要终点而言，与一般剂量组比，立普妥积极降脂治疗组的主要心血管事件的相对危险降低22％(P0.001) 。这表明：对于稳定性冠心病患者，将LDL-C降至1.8lmmol/L(70mg/dl)能够进一步减低心脑血管事件发生的风险。 TNT研究的结果影响了2006年AHA/ACC 冠脉和其它动脉粥样硬化性疾病二级预防指南的更新。 备注： 主要终点事件：包括冠心病死亡，与操作无关的非致命性心肌梗死、心脏骤停复苏，致命及非致命性脑卒中 TNT研究结果表明：立普妥80 mg降LDL-C至远低于 100 mg/dL (2.6 mmol/L) ，除可显著降低心血管事件风险外，卒中风险也显著降低25% (P=0.02) 基于上述结果，我们可以说TNT研究的结果明确回答了前面的疑问，将LDL-C降至远低于目前推荐的最低值，能更多降低心脑血管事件风险。 在临床获益增加的同时，TNT研究还显示：立普妥积极治疗并不增加安全性方面的风险。 由此表中可看出，两组中与治疗相关的肌痛无差异；立普妥10 mg组发生的肝酶升高率与预期一致，而立普妥80 mg组发生的肝酶升高率低于预期。发生的5例横纹肌溶解患者无1例被认为与立普妥相关。 TNT 研究影响了AHA/ACC指南的修改，其中提及依据两项研究（TNT、IDEAL研究），对指南进行了更新：对所有冠心病和有其他动脉粥样硬化临床证据的患者，应将LDL-C100mg/dL作为目标值；此外，LDL-C70mg/dL也是合理的。 TNT研究结果提示，将LDL-C水平降至远低于100 mg/dl，稳定性冠心病患者有更多心血管获益。在此基础上，TNT研究低LDL-C亚组分析评估了立普妥80 mg降LDL-C至极低时对冠心病患者的疗效和安全性。 TNT 低LDL-C亚组分析使用Cox回归模型，根据患者双盲治疗3个月后的LDL-C水平分成5组，评价LDL-C水平和心血管终点间的关系。结果显示，降LDL-C水平越低，主要心血管事件发生风险显著下降(P.0001)，CHD死亡、非致死性心梗、卒中也呈现类似的趋势。 备注：该研究使用Cox回归模型，图示P0.05表示：随着LDL-C水平下降，心血管事件风险有显著性下降的趋势。P值不代表任意两组的比较，而是整体趋势的分析，这可以通过统计学软件计算得出。 药物治疗的安全性是临床医生普遍关注的问题，LDL-C水平越低，是否会增加不良反应的发生率？该亚组分析清楚显示：LDL-C水平和不良反应之间无显著关联。 该表显示： 5组中与治疗相关的肌痛发生率相似，而且很低； 5组中未发现有肌酸磷酸激酶持续升高，5组中其它不良反应发生率类似，研究中出现的5例横纹肌溶解无1例与研究药物相关。我们可以看到，即使是LDL-C64 mg/dl，也不增加不良反应发生风险。 那么，如果LDL-C 降至极低水平即40 mg/dL (1.0 mmol/L),其安全性又如何呢？ 该表显示：LDL-C 40 mg/dL (1.0 mmol/L) 组的各种不良事件与其它4组类似，因此我们得出结论：即使LDL-C 40 mg/dL (1.0 mmol/L)，仍能确保冠心病患者的疗效和安全性 PROVE IT 研究也进行了低LDL-C时终点结果的分析，结果显示：对于极高危的ACS 患者，LDL-C水平越低，心血管终点事件的风险越低；当LDL-C水平较低时(40mg/dL)，立普妥80mg的治疗也能确保ACS患者的疗效和安全性。 前面的TNT LDL亚组分析表明，冠心病患者降LDL-C至远低于100 mg/dl，心血管获益更多，而且安全性亦能得到保证。而2008年ACC/ADA共识更是提出：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应该控制LDL-C在50mg/dL。 专家组认为： LDL受体调节血浆LDL水平。人成纤维细胞在体外培养情况下，通过LDL受体途径摄入LDL，直到达到细胞的饱和，导致LDL受体下调。在这种细胞培养条件下，需要的LDL-C是2.5mg/dL。由于在血浆和组织间液的LDL水平之间的梯度是10:1，提示血浆LDL-C浓度达到25mg/dL就足以满足周围胆固醇的需求。 人和动物的饮食和药物干预均显示，降低L