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心房颤动的药物治疗 黄德嘉 四川大学华西医院 心内科 房颤治疗的目的 预防血栓栓塞事件（脑卒中） 减少房颤发作或复发，改善生活质量，控制症状 减少其他心血管事件和住院 降低死亡率 选择房颤治疗策略时应考虑的问题 房颤病人通常合并多种疾病而采用多种药物治疗 房颤本身也是进展性疾病，容易复发并演变成持续性或永久性房颤 20-33%的房颤发作时无症状（动态心电图/电话事件记录仪） 治疗目的不应仅限于症状改善，而应强调减少心血管事件，降低死亡率 如果能有效维持窦性心律，而治疗本身的不良反应很少，病人的存活率将改善 药物治疗仍然是房颤治疗的基本方式 美国房颤病人抗心律失常药物使用调查 464家医院，155731例房颤住院病人 时间 2000-2004年 69735例（44.8%）使用抗心律失常药物转复房颤或维持窦律 LaPointe NMA et al:Am J Cardiol 2008;101:1134 抗心律失常药物维持窦律的益处 逆转心房电和组织重构 改善血液动力学 改善生活质量，减轻症状，增加运动耐量 恢复心房收缩功能 减少血栓栓塞事件？ 药物维持窦律的问题 致室性心律失常作用 增加死亡率 心动过缓 器官毒副作用 房颤复发率高 复发时无症状 停用抗心律失常药物的原因分析：CTAF研究 胺碘酮 其他（I类为主） P 疗效差 9% 28% ＜0.001 不良事件 18% 11% 0.06 依顺性差 5% 5% 0.85 其他原因 3% 2% 0.47 合计 34% 46% 0.01 Roy D et al. N Engl J Med 2000;342:913-920 传统抗心律失常药物在房颤治疗中的地位 基础治疗 病因和基础疾病治疗，ACEI,ARB,他汀类 抗血栓治疗：抗凝，抗血小板 针对房颤本身的治疗（有症状时） 首选室率控制 控制室率无效时可选用抗心律失常药物或导管消融 心律失常药物治疗模式的发展 作用复杂的AAD 作用于心房的AAD 联合治疗 胺碘酮 决奈达隆 SSR149744C 1AVE123 AT1-2042 Ikur，Ⅰkach抑制剂 心房选择性钠阻滞剂 Vernakalant Tertiapin β-阻滞剂 ACEI/ARB 醛固酮拮抗剂 他汀，鱼油 抗纤维化药 pirfenidone 改善缝隙连接 zp123 新的抗房颤药物 作用于多个通道，（与胺碘酮相似） Dronedarone: Ikr, Iks, Ica, Ima,α,β Celivarone(ssr1479744c）：Ikr , Iks，Ikach,Ikv1,5,Ica,Ito, α,β 心房选择性钾通道阻滞剂 Vernakalant: Ikur,Ito,Ina,Ikach AVE0118:Ikur ATI2042:Ikr,Iks,Ica,INa AZD7009:Ikr, Ikur, INa 新的抗房颤药物 Azimilide:Ikr,Iks Piboserod:5-HT 4受体拮抗剂 Tedisamil(IV):Ikr,Ito，Ikatp, INa ,Ikur ZP123(Rotigaptide):增强缝隙连接传导 决奈达隆的作用特点 多个钾通道阻滞剂 阻断钠，钙通道，抗交感活性 抗缺血，抗心房、心室颤动 对心功能和LVEF无明显影响 无胺碘酮肺纤维化和甲状腺不良作用 血浆半衰期短于胺碘酮 决奈达隆（dronedadron）预防房颤病人死亡和住院试验（ATHENA试验） 入选4628例，阵发性或持续性房颤，≥70岁，前瞻性多中心安慰剂对照，随机临床试验。随访至少一年 2/3合并器质性心脏病，1/3合并冠心病。 心功 Ⅱ/Ⅲ :21% ≤Ⅰ: 79% 治疗组减少住院风险25%（P＜0.001) 总死亡率两组无区别，治疗组死亡116，安慰剂组139（P=0.176） 心血管死亡减少29%（P=0.034） Hohnloser SH. HRS, May 15,2008,San Francisco,CA