兽药生产许可申请书.docVIP

编号： 兽药生产许可申请书 申请单位（盖章）：–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 法人代表：–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 单位注册地址：–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 单位生产地址：–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 申请剂型：–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 邮政编码：–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 传真：–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 联系人：–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 联系电话：–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 申请日期：–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 浙江省农业厅印制  填写说明 本申请书由企业填写，一式三份。 须用A4纸打印，内容准确，不能随意涂改。 填写的产品名称应使用科学、规范的通用名。 填写内容必须真实。 企业须上报的其它材料： 厂区布局图须按不同剂型填报并注明产品生产区域 须按不同剂型、品种的生产工艺流程图。 如内容填不写，可另附页。 企业基本情况表（1） 申请主要剂型 1、 2、 3、 4、 5、 县主管 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 市主管 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 省 农 业 厅 意 见 （公章） 年 月 日 批准 剂型 □水针剂 □预混剂 □片剂 □粉针剂 □溶液剂 □消毒剂 □原料 许可证编号 有效 期限 备注 说明 申请企业必须按县农业局、市农业局、省农业厅的程序申报。 2、批准剂型栏，批准的在“□”上打“√”，未批准的在“□”上打“╳”。 3、原料药按实际批准的产品名称填写。 企业基本情况表（2） 主要机构设置 人员组成 人数 技术人员 助师以上 技术人员 所占比 例（％） 技术 负责人 职称 从事工作 时间 质检 负责人 职称 从事工作 时间 企业占地 面积(M2) 其中建筑面积（M2） 生产用房 （M2） 质检用房 （M2） 质检人员数（人） 其中持证 人员（名） 当年固定资产总额 （万元） 上年度销 售总额 （万元） 净利润 （万元） 企 业 主 要 人 员 姓名 性别 年龄 文化程度 现任职务 技术职称 注：产品（申请）剂型分：原料药（原料药分品种填写）、制剂按粉针、水针、片剂、溶液剂、 预混剂 企业基本情况表（3） 企业简介（500字以上，应括企业概况，生产能力、技术水平、工艺设备、质量保证体系、经济效益等情况。如有获奖、通过质量体系认证的，请提供相应证明材料） 生产设备清单（4） 序号 设备名称 型号规格 生产厂家 出厂日期 投产日期 技术性能指标 1 2 3 4 5 6 7 8 9 产品目录表（5） 序号 产品名称 执行标准 批准文号 产品配方 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检验仪器设备