妇科腹腔镜术后穿刺口疝.ppt

妇科腹腔镜术后穿刺口部位疝 cadee 疝 人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。 脐疝，腹股沟直疝、斜疝，切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。 腹壁疝多由于强度下降和/或压力升高导致，迫使腹腔内的游离脏器如：小肠、盲肠、大网膜、膀胱、卵巢、输卵管等脏器通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位 *手术结束时退出套管，腹腔内、外存在着压力差，则二氧化碳气体推动部分网膜或肠管进入切口内的筋膜，然后被腹肌收缩嵌顿 Trocar site hernia Fear 1968 年首次报道了妇科腹腔镜检查后并发TSH Hernia Trocar site hernia TSH Port site hernia 切口疝 戳孔疝 穿刺孔疝 Trocar部位疝 分型 发生的时间及形态 早发型:术后早期发生, 腹直肌前、后鞘和腹膜均裂开, 多表现为小肠梗阻, 7d。 迟发型:腹直肌前、后鞘裂开, 腹膜是连续的, 突出形成疝囊， 多在术后3 个月后发生。 特殊型:指腹壁的全层裂开, 肠道或网膜突出于腹壁, 缺少疝囊, 也是早发型的一种。。 4385k １６７例发生于缝合筋膜的情况下， ６６５例接受了外科修补 ８４０例记录了穿刺孔 ７２５例发生于直径≥１０ｍｍ者 另外一些研究 Ｎｅｚｈａｔ等报道5300例腹腔镜手术患者出现１１例穿刺孔疝，其中大网膜疝７ 例，肠疝４例 Ｋａｄｅｒ关于单孔腹腔镜，3560例中穿刺孔疝的发生率为０．１７％，１２ｍｍ以上穿刺孔疝的发生风险是１０ｍｍ者的１３倍。 另一项对于单孔腹腔镜的研究中，脐疝的发生率为０．９％ 在Ｂｉｏｋｅ等的研究及文献回顾中，肠疝均发生在套管针直径１０ｍｍ 以上的部位。 部位 TSH 的发生部位及易患因素: 大部分学者发现TSH 多位于中线部位，脐部是最常见的，可能与脐周的解剖缺陷有关。 Nassar 发现12%的行腹腔镜手术的患者存在有脐部或脐旁筋膜缺损。 Duron 认为两侧腹壁由两层筋膜和肌肉组成，理论上不容易裂开。 Nassar 报道了16 例TSH，其中15 例发生在脐部，1例发生在右侧腹; Coda 报道了13 例TSH，其中只有1 例发生在右侧腹TSH; 国内报道了2 例腹腔镜阑尾切除术后发生在右下腹的TSH; 是否可选用旁正中入路使腹直肌前、后鞘缺损分开，拔除Trocar 以后腹直肌可以回缩以填补中间缺损。 美国妇产科协会调查152 例TS H 时发现, TS H 中脐疝最常见(75 .70%), 两侧腹壁疝占23.70 %, 但两侧腹壁没有10 mm 切口 临床表现 肠梗阻！！！ 取决于疝内容物及有无嵌顿 TSH临床症状和体征无明显特异性,发生率低，常诊断不明 是否考虑到 相关因素 技术 麻醉 自身 薄弱，压力 技术性因素 ①套管针尺寸大小， ②穿刺部位，位于脐部或中下腹靠外侧部位（腹肌薄弱区）易发生，脐孔疝更为常见； ③是否关闭筋膜缺损，缝合筋膜有助于降低穿刺孔疝的发生； ④手术方式，封闭式腹腔镜（气腹针穿刺）穿刺孔疝发生率高于开放式腹腔镜（套管针穿刺）；⑤扩大切口取标本，使用粉碎器或附件手术取出坚硬标本时扩大切口，增加了穿刺孔疝的发生；⑥压缩的ＣＯ２会导致大网膜或肠袢突入穿刺点筋膜，此后腹肌收缩导致嵌顿。 Trocar 因素 Trocar 头部的外形与穿刺所造成筋膜缺损的大小有关。 相同直径的T rocar ,缺损面积 钝头圆锥形者 (10 ～12 mm2)、 角椎体形者(18～ 27 mm2), 切割-膨胀形者 (29 ～ 31 mm2） Trocar 因素 穿刺口大小 TSH 常发生在≥10 mm 的切口上。 5mm，3mm，2mm 延长切口取出标本 最危险因素（神经，肌肉） 对于10mm以上的穿刺口都应该缝合腹膜和筋膜 术前脐疝或脐旁疝 建议Trocar 直接通过缺损，以利于术中或术后的直接修补 术中应常规探查Trocar 周围的筋膜，如术中发现疝的存在，应探查疝的范围，如缺损小，可以用不可吸收线逐层缝合腹壁缺损，也可在腹腔镜直视下缝合修补腹壁缺损。如缺损较大，直接缝合产生的张力大，则可用人工补片进行修 是否关闭筋膜缺损 关闭穿刺孔筋膜可以阻止或减少TSH 的发生率， 有时关闭筋膜是非常困难的 关闭筋膜后仍可能会发生TSH。 有时筋膜缝合不当也会增加TSH 的发生率 正确关闭筋膜缺损的方法是: 1) 腹膜与筋膜层都要关闭 2) 应在直视下关闭且缝合关闭腹壁各层次 压缩空气效应 在手术结束时套管排气阀门未完全打开的情况下，由于腹腔内、外存在压力差，二氧化碳可以推动肠管或大网膜