心外膜室性心动过速的射频消融.ppt

心外膜室性心动过速的射频消融 江西省人民医院心内二科 洪 浪 挑战传统的心内膜室速消融方法 心外膜标测和消融 三维标测 心外膜室速 接触、非接触标测 适应证 心室血栓 机械瓣置换术后 无法取得血管径路 心内膜消融失败 考虑心外膜室速的临床证据 以前的病史 临床资料 室速发作时的体表心电图 标测情况 病 史 以前有室速消融失败病史 临床资料 结构性心脏病 Chagas’疾病—138名室速患者中36% 非缺血性心肌病—25%-45% 缺血性心肌病—1/3的病例心外膜下折返环 后侧壁心梗 室壁瘤相关室速 临床资料 结构性心脏病 ARVC 5-10%?（心肌组织内纤维细胞组织浸润） 其它（原发性的左室室壁瘤、结节病） 无结构性心脏病 原发性LVOT（12%-30%） 左室心外膜（1/3）— perivascular 结构性心脏病起搏标测 相似的QRS形态 假性Δ波 结构性心脏病室速 心外膜起源 V2导类本位曲折时间≥85ms（ S 87%，SP90%） 假性Δ波≥34ms（S 83%，SP95%） 组A：EPI消融 组B：ENDO消融 组C：没成功的ENDO消融 正常心脏 正常心脏 正常LVEF 4个患者体表ECG下壁导均有小Q波 正常冠脉造影 LV室壁瘤 室速RBBB 心外膜折返性室速 左室心外膜的形态 起搏标测 13例患者：70%非缺血性心脏病，30% 没有结构性心脏病 限制 有心梗史 根据LV部位不同，临界值的特异性差别很大 正常心脏（LVOT心外膜） 没有典型的心电图能提示心外膜室速 最大偏离指数（maximum deflection index，MDI)=任何胸导联最早激动至最大偏离/总QRS时间 MDI≥0.55有100%的敏感性，98.7%的特异性。 右室心外膜 激动标测—LVOT LVOT心内膜激动标测 如果提前30ms重叠心外膜/主动脉窦 比较提前度 VA （GCV-AIV）- LSV10ms（心大静脉—前室间静脉）左冠窦 在主动脉窦内消融成功S88%,SP100% 心内膜标测情况 心内膜标测靶点提前程度不多或消融失败。 器质性心脏病（缺血性、ARVC、非缺血）心内膜标测大片低电压区、异常电位区。 缺血性心脏病的不稳定型VT中约50%需心外膜消融 心外膜心动过速的消融途径 外科开胸 经冠状静脉窦 靶点只局限于病变位于房室瓣环或冠状动脉走行区域 剑突下心包穿刺 心外膜心动过速的消融途径 —心包穿刺方法 穿刺器械 17G硬膜外麻穿刺针 导丝 导入鞘 心外膜心动过速的消融途径 —心包穿刺方法 心外膜消融的理想能源 普通4mm消融导管 心外膜没有循环血流，消融大头在低功率情况下温度会迅速增加，可能会限制消融损伤程度。在心外膜无须考虑焦痂和血栓，因此消融温度可设置到60度以上。 内置式冷盐水灌注大头 消融更深可穿透脂肪垫 冷冻消融 心外膜消融的能量选择 心外膜消融能量的选择 60度，30W 50-65度，40W（8mm、4mm) 消融时间30-60秒 冠状静脉窦内能量的选择 4mm 5-50W 50-60度 冷盐水 滴定法15-20W，40-45度。 冷冻消融 -70度，3min 可能的并发症及处理方法 —心外膜血管的损伤 避免损伤心外膜血管（冠状动脉）。 消融靶点确定后，选择性的行左、右冠状动脉造影。消融避开冠脉走行区，有报道认为冷冻消融可有效防止动脉损伤，有效性待进一步验证。 可能的并发症及处理方法 —与剑突下心包穿刺有关 心包积血，发生率30%，心包引流20-300ml，平均154±32ml。 10-20%患者损伤右室，带造影剂穿刺，及时撤针。 10%的患者暂时性心前区不适，口服或心包腔内给非甾体类消炎药有效。 罕见穿刺时损伤膈肌血管引起腹腔积血，需外科处理出血 。 可能的并发症及处理方法 —其它 膈神经麻痹 消融前起搏消融大头，是否有膈神经刺激 食道、肺的损伤。 心外膜消融的限制 心外膜消融并不能治愈所有心内膜消融失败的病例。 心外膜脂肪垫的存在 消融区域有冠状动脉存在。 外科开胸史的患者心包粘连。 临床资料（1） 患者，女性，42岁，因反复阵发性心悸3年入院。 每次发作持续4-5天，心悸发作时伴