vap的诊治PPT.ppt

呼吸机相关性肺炎的诊治;VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防 ;VAP的发生率及死亡率; VAP (Ventilator Associated Pneumonia) 是机械通气过程中常见的严重并发症 ， 也是ICU中最常见的脓毒血症并发症，死亡率较高； VAP患者机械通气时间延长，ICU时间以及住院时间 延长，经济负担加重； 我国医学界VAP的诊断和治疗水平与发达国家相比，仍存在着一定的差距； (1)支气管肺泡灌洗和保护性毛刷检查没有普遍开展； (2)用下呼吸道分泌物进行定量培养还未获得临床广泛应用；故要正确得到VAP的病原学结果还相当困难。;VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防 ;美国疾病预防控制中心（CDC）将VAP定义为：开始机械通气48 h后出现的肺实质感染 ； 患者表现： 胸片显示新发的或进展性浸润影、肺组织实变、空洞、胸腔积液； 并至少具备以下特征： 出现脓痰或痰性状改变、血液培养微生物阳性、气管吸出物培养分离致病菌、支气管刷检或活检、血白细胞计数改变、体温升高。;2005年 ATS/IDSA关于VAP的诊断标准： 气管插管后48～72 h 发生的肺炎； 临床诊断：患者出现新发的或进展性肺部浸润；加以下2项临床表现，如脓痰、体温 38℃或者＜ 36℃、白细胞 10,000 mm-3 ＜ 4000 mm-3 ； 病原学诊断：支气管肺泡灌洗液细菌培养≥ 10,000 cfu/ml 或者气管内吸出物培养≥100,000 cfu/mL。 CPIS 6分 ;CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS);中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中，VAP诊断标准为： 1.使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内X 线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或) 可闻及湿啰音, 2.同时具备下列条件之一： (1)外周血白细胞总数增高(WBC 10. 0 ×109 / L)； (2)体温 37. 5 ℃；呼吸道有脓性分泌物； (3)从支气管分泌物中分离出新的病原菌。;诊断;主要危险因素;机械通气时间越长，VAP的发生率越高;VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防 ;临床分离菌(2490株)主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌;David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765;随着VAP发生时间病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中，常见为耐药菌或者机会菌感染;随着VAP发生时间病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中，常见为耐药菌或者机会菌感染;David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765;陈梅、樊孝廉、周金凤等, ICU病房呼吸机相关肺炎的病原菌及耐药状况研究, 国际医药卫生导报,2007,13(17): 81-86 文永红、杨涛. 呼吸机相关性肺炎的临床研究. 实用医学杂志. 2007;23(15): 2333-2335;国内VAP患者耐药菌感染;革兰阴性菌对亚胺培南/西司他丁的敏感率最高;中山三院2007年大肠埃希菌药敏情况;2007年肺炎克雷伯菌药敏情况;2007年铜绿假单胞菌药敏情况;2007年不动杆菌药敏情况;尽管VAP患者病原菌因患者、地区、医院、以往抗生素使用情况而差异较大，但主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，除此以外，需注意到其他非典型细菌、甚至非细菌性感染； 病原菌表现出明显的耐药现象，特别是多药耐药菌感染，随着VAP发生时间病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中常见为耐药菌或者机会菌感染； ; 不同临床情况下VAP常见的致病菌分布有一定的差异，但大多没有特别明显的改变； ICU 主要感染菌对抗生素耐药率显示，革兰阴性菌对亚胺培南的敏感率仍然较高。;VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防 ;选择抗生素时应考虑以下因素： 多药耐药菌感染的危险因素； 对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染危险因素的患者，初始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素； 初始治疗应选用广谱抗生素或者联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素； 了解最近两周内患者曾使用过的抗生素种类，以避免重复使用； 恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程。;怀疑VAP、采集标本进行培养（