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全民寫傳記—我的故事 報名同意書 一、傳記書名： 二、傳主： 企畫聯絡人： 電話(公)： 電話(私)： 行動電話： 傳真： e-mail： msn： 如蒙入選出版，願遵循本徵選案實施要點之相關規範。 二、傳主及撰者同意獲後，就無償授權 ? 貴以非營利為目的之公開發表與利用，並配合?? 三、茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。 四、傳主與撰者若侵犯他人著作權或其他相關權利者，願負一切法律責任。 （申請人簽章） 申請日期：西元 　年　 　月　 　日 *身分證正反面影印本黏貼處 （個人申請者必備）： 正 面 反 面 全民寫傳記—我的故事 （1）報名表 註：表格不夠用，請再自行增加。 1姓 名 (中文) 2□男 □女 3 生日： 4身分證字號： (英文) 西元 年 月 日 5戶籍□□□-□□ 地址： 6連絡□□□-□□ 地址： 7電話：(公) (宅) 行動電話： 8傳真： e-mail: