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医疗核心制度自查报告及整改措施方案

一、总则

1.1编制目的

为全面贯彻落实国家及地方卫生健康行政部门关于加强医疗质量安全管理的要求，系统梳理我院医疗核心制度执行情况，及时发现并整改存在问题，持续提升医疗服务质量与安全水平，保障患者合法权益，特制定本自查报告及整改措施方案。

1.2编制依据

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会令第8号）

《三级医院评审标准（2020年版）》

《医疗核心制度要点》（国卫办医发〔2018〕24号）

《医院感染管理办法》

《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

国家及地方卫生健康行政部门发布的其他相关法规、标准及规范

1.3适用范围

本方案适用于我院各临床科室、医技科室、行政职能部门及全体医务人员在医疗核心制度执行过程中的自查自纠、问题整改及长效管理。

1.4工作原则

全面覆盖原则：对所有医疗核心制度执行情况进行系统性、无死角检查

问题导向原则：以发现问题、分析问题、解决问题为核心，不回避矛盾

标本兼治原则：既要解决当前存在的突出问题，也要建立长效管理机制

责任落实原则：明确各级各类人员在制度执行与整改工作中的职责

持续改进原则：通过PDCA循环，不断优化医疗质量安全管理体系

二、自查工作组织与实施

2.1自查工作领导小组

组长：院长

副组长：分管医疗副院长、纪检监察科主任

成员：医务