门诊输液患者护理记录单的设计与应用.docVIP

精品论文 参考文献 门诊输液患者护理记录单的设计与应用 杨思多 　　（青海省人民医院 810007） 　　【摘要】目的：为了提高护理质量，落实责任制整体护理，减少护理纠纷，保证患者输液安全。方法：从2012年1月对门诊输液的60岁以上的老年患者或合并慢性基础病、急重症患者建立护理记录单，详细客观的记录输液全过程。结果：规范护理行为，提高护理质量，使护理工作由被动变为主动。结论：加强了护士的责任心，明确责任，减少医疗纠纷，便于举证倒置，维护患者的权利，保护医护人员自身，提高了患者的满意度。 　　【关键词】门诊输液室 输液患者 护理记录单 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）21-0387-01 　　随着各种法律法规的出台和举证倒置的实施，对护理人员的工作提出了更高的要求，为了减少医疗纠纷和便于举证倒置。我们针对门诊输液患者在医院停留时间短，治疗后不变连续观察、无护理记录单等特殊性及高险性。 结合我科的工作特点，制定了《门诊输液患者护理记录单》，于2012年1月开始实施，现将实施效果介绍如下： 　　临床资料 　　统计《门诊输液患者护理记录单》实施前与实施后的三年输液总人数。 　　实施前：2011全年输液总数：25511人次；护理记录单：0份 　　实施后：2012全年输液总数：25337人次；护理记录单：5280份。 2013全年输液总数：25868人次；护理记录单：7580份。 　　方法 　　于2011年12根据《青海省临床护理文件书写规范》[1]，并结合我科特点而制定了《门诊输液患者护理记录单》。从2012年1月份起，我们对60岁以上的老年患者或合并慢性基础病、急重症患者建立《门诊输液患者护理记录单》。内容包括患者一般信息：姓名、年龄、性别、输液椅号、日期、诊断。一般情况：入室方式、意识心理状态、生命体征、舒适度、输液护理指导、健康教育。病情观察：巡视时间、患者的主诉或症状、医生达到时间、给予治疗及护理措施、效果评价。输液结束的时间、注意事项及生命体征、离开时间、责任护士签名。此单是以表格的形式设计的，大多部分内容只??打勾，只有极少部分需用文字记录，具有省时省力、清晰明了等特点，护士便于操作。 　　结果 　　将连续3年输液总人数实施《门诊输液患者护理记录单》前后结果比较见表1。 　　年份 输液总人次（人次） 护理记录单（份） 猝死（例） 医疗纠纷（例） 投诉（例） 输液中发现病情变化（例） 满意度 　　实施前2011 25511 0 2 2 6 无统计 92% 　　实施后2012 25337 5280 0 1 4 46 96% 　　2013 25868 7580 0 0 2 123 99% 　　以上统计数据显示，自建立《门诊输液患者护理记录单》后患者的满意度不断提高，明显减少医疗纠纷的发生率，确保了输液患者的安全。 　　讨论 　　经过2年多的临床实践，建立护理记录单，使我们的护理质量有了大幅度的提高，具体如下： 　　1.可以使护理工作由被动变为主动，由机械化变为人性化，使病人得到了无微不至的关心和照顾，增加了病人的安全感和信任感，不断提高了患者的满意度，充分体现了优质护理服务的内涵。 　　2.能够及时发现患者的病情变化，使患者得到及时的救治。 　　3.规范护理行为，落实责任制整体护理，加强了护士的责任心，责任明确，谁执行，谁负责，谁签字，避免了医护间相互的推诿责任。 　　4.可减少或拒绝了医疗纠纷的发生，该记录单遵循准确、客观、完整、真实、及时的记录原则[1]，详细地记录输液的全过程，弥补了以往证据不足、记录不全面、不统一的漏洞，为事件分析和护理工作提供了有效的法律依据。 　　5.该记录单内容全面、重点突出、简化、实用、快捷，可提高工作效率。 　　自实施以来，我们的护理质量不断提高，减少了医疗纠纷，加强了医护患之间的沟通，获得了患者及家属的广泛好评，构建了和谐的护患关系。 　　参考文献 　　[1] 赵生秀《青海省临床护理文件书写规范》青海人民出版社，2011. 12ISBN978-7-225-04180-3.